出现理赔纠纷怎么办？因「意外事故」申请理赔，如何避免理赔纠纷？

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投保理赔问题，鉴保人有答案

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今天填上篇文章的坑，继续聊保险理赔纠纷的问题。这期讲讲，意外事故申请保险理赔，有哪些因素可能导致理赔纠纷，以及如何避免。

声明：文章内容仅代表作者个人观点和个人经验，不代表所属公司/机构的立场，若有不同观点，欢迎评论留言和谐探讨。

01 买错了产品

很多人可能认为，意外险不都差不多吗，不都是保意外事故的吗？但其实差异挺大的，也许你就遇到过意外险「刺客」。

Figo自己总结了意外的两个大类、7个小类（只是个不完整的粗浅的总结），具体见下图。

普通意外险

通常保障期间1年，包括意外身故+意外伤残+意外医疗报销等责任。也是大家最常购买的类型，不过也要注意意外医疗报销，是否仅限「社保范围」，还是可以报销社保外「自费项目」。

若购买的意外险，医疗责任仅限社保范围，那超出医保范围的「自费项目」，就无法理赔了。

特定意外险

顾名思义，特定意外险只保障「特定场景」中的意外事故，或只保障「特定时间段内」的意外事故。

比如，旅行意外险的保障时间通常较短，如1-7天、8-10天、两三周、一两个月、三五个月等，可以根据自己的需求来选择。

航空意外险、水陆公共交通工具意外险等，通常只保障「乘坐交通工具期间」发生的意外事故。若我们离开交通工具，立刻就丧失保障了。

很多人可能买过一种「百万护驾」类的驾乘意外险，宣称既有意外保障，满期也可以返还保费。

但其实，很可能是这样的情况：在「驾乘交通工具」期间，意外保额才是更高的；离开交通工具后，保额立马下降；两者保额可能相差好几倍，且两种意外保额无法叠加理赔，还很可能没有「意外医疗」报销的责任。

综上所述，如果我们买错了产品，没有满足自己「真正的需求」，那出险理赔的时候，肯定会存在和预期不符合的情况，容易导致纠纷。

02 医院类型错误

因意外事故去就医，许多保司都要求去「二级以上公立医院」普通部。像一级医院/社区医院、公立医院的特需部/国际部/VIP部门、私立医院，可能不符合保司的要求。

此外，有的意外险，还对就医的医院作出进一步的要求，如下图。

这些众多地区的医院，即使是二级以上的公立医院普通部，依然不符合保险理赔要求。因意外事故去这些医院就医，就没法报销。当然，换一家公司，规定可能又不一样。

也许是因为这些地区/医院的骗保理赔案例太多，或许是这些地区/医院的理赔数据太过于难看。保险公司可以根据自身情况，制定类似的「黑名单」。

有的保险公司进行限制，有的保险公司则会放开限制。比如有的高端意外险的意外医疗责任，可以覆盖公立医院特需部、高端私立医院，但价格自然要高一些。

有的意外险计划，甚至可以覆盖中国大陆之外，乃至全球范围的意外医疗报销。

总之，我们要仔细查看合同条款和产品计划，避免去错医院，产生理赔纠纷。

03 医保报销问题

因意外就医理赔医疗费，有的保险要求先使用医保统筹结算，保险公司报销比例才是100%；若没有使用医保统筹结算，报销比例会下降（比如60%、80%、90%，具体看条款约定）。

还有的意外险，则完全不要求使用医保统筹先结算，报销比例就是100%，比如下图的两个意外险。

04 病历书写问题

简单的意外事故

因意外事故就医，咱们跟医生主诉病情的时候，一定要说清楚：时间、地点、事故原因及经过（方便判断事故性质）等细节，让医生记录在病历上。

比如，如果只写了个“关节肿痛”之类的，没有写明原因和经过，且无其他资料或证据证明是意外事故，则有可能无法判断是疾病还是意外，导致理赔纠纷。

若涉及第三者责任

这种情况就相对复杂，若肇事方承担对我们的赔偿责任，且这部分的医疗费用已经由对方理赔了，则自己的保险只承担剩下的部分；或对方无力理赔医疗费，也可走自己的商业保险。

比如，咱们遭受交通事故，被他人开车撞伤且对方承担全部责任。

这时，我们的医疗支出，从法律上来看，就应该由肇事方全额承担。若对方也恰好有第三者责任险，则可以走肇事方的商业保险。

若咱们自己也需要承担部分医疗费用，这部分是可以走自己的商业医疗险进行报销的，但也需要相关的证明材料（如交警开具的交通事故认定书）。

05 责任免除、职业、收入

责任免除不能赔

意外险的责任免除条款很多、规定很细，比如：故意行为、自杀或自伤、酒驾/无证驾驶、猝死/中暑等疾病原因、酗酒/吸毒/服用管制药品期间、被司法拘禁或入狱期间、职业从事高风险工作期间、职业从事高风险运动期间、挑衅或故意行为而导致的打斗/被袭击/被谋杀等情况，即使属于意外事故，意外险依然无法理赔。

这里再复习下意外事故的定义：指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。

很多事故并不符合「意外事故」的范围，或属于责任免除的范围，那都是意外险无法理赔的了。

职业类型也会影响理赔

不同的意外险对职业风险的保障要求不同，比如有的可保1-3类职业，有的可保1-4类职业，有的可以保障5-6类高风险职业。

如果你的职业风险等级较高，比如：一线刑警、一线缉毒警察、消防员、职业运动员、高空作业的建筑工人、井下矿工、大货车司机等，可以买的意外险本身就比较少了，很多意外险是拒绝承保的。

若被不专业的销售人员忽悠，或自己随便在网上投保1-3类职业才可投保的意外险，那么理赔时很可能会有纠纷，因为咱们一开始就不符合投保要求。

另外，不同公司的职业类别表也不同，且会根据实际情况而调整变动。因此，在买意外险的时候，一定要如实告知具体职业，选择自己能买的产品。

收入也可能有影响

部分意外险的高保额计划，对被保险人年收入也有要求。比如某款意外险的最高保额计划，要求被保险人年收入高于10万。

而且要求：保险人在申请“意外身故、残疾”和“意外每日住院津贴”责任的索赔时，应提供税务机关出具的被保险人投保时前一年度应税薪金收入（包括工资、奖金、不包括投资收入等非劳务所得）纳税证明，否则保险人不承担保险责任。

所以，特别是在做高保额意外险计划时，也要关注意外险投保对收入的一些细节要求。

06 资料不符合要求

申请理赔的时候，缺少一些关键资料，或资料不符合合同要求，自然会导致理赔纠纷。

比如，病历资料的主诉是疾病原因，而非意外事故；或比如，交通事故的理赔，缺少交警开具的交通事故认定书；或缺少病历资料；或缺少保司要求的收入证明等。

所以，在发生意外事故的时候，及时打电话报案，及时联系保险服务人员，获取理赔指导，正确地准备符合要求的理赔资料，也可以避免因自己操作不当导致的理赔纠纷。

END Figo总结

咱们要避免理赔纠纷，首先还是要了解清楚保险责任，买对符合自己需求的意外险；其次，投保前仔细阅读投保须知，比如职业类型、健康询问、收入要求，符合要求的才能买。做好这两点，就可以避免许多的理赔纠纷。

要做到这些，也是需要咱们花时间去研究产品、阅读条款、了解投保须知。若精力和时间有限，也可以找真正专业且靠谱的保险经纪人，帮助咱们规划投保，帮助咱们处理理赔。

在真的需要就医或出险理赔的时候，及时联系自己的保险服务人员，或咨询保险公司客服，仔细核实下文中的这几个关键问题，也可以避免很多理赔纠纷，让整个理赔更加顺畅。

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