医疗保险内容，浅谈医疗保险

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

1 医疗险定义及投保理赔指南

医疗补贴型保险，即因意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，由保险公司提供补偿的收入保障保险。被保险人因意外伤害、疾病需要住院接受治疗时，保险公司会按照约定的标准补偿收入损失或提供住院津贴。

医疗报销型保险，即以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件，按约定的比例给付保险金的医疗保险。最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险，也有一些门急诊费用报销保险。

账户型终身医疗险是近两年兴起的，投保后需要在一定时间内(如 10 年、

20 年)每年缴纳固定的保费，相当于为自己开了一个终身医疗基金账户。日后只要因生病或意外住院治疗，即可从这一账户中得到医疗津贴，直至终身。

重大疾病保险，即以疾病发生为给付保险金条件的保险。只要被保险人确认患了保险条款中列出的某种疾病，无论是否已经发生医疗费用，也不管发生多少费用，都可获得保险公司约定额度的补偿。

2 如何投保

由于通过个人医保账户和社保统筹部分，每年大约有 70%的医疗费用都可以由社保报销，这部分消费者投保时可优先考虑医疗补贴型保险，借此弥补生病请假带来的收入损失和自己支付的部分医疗费。

其次是医疗报销型保险中的意外医疗保险，一般是附加在意外伤害保险之后。意外医疗保险费率较低，且能够报销意外门急诊的医疗费用。

接下来可考虑账户型终身医疗险，这种保险费率相对较高。但由于是终身保障，亦可视作退休后养老理财储备。

在预算比较充裕的基础之上，可再考虑重大疾病保险。由于目前我国重大疾病险的相关条款尚存争议，因此不妨购买每年续保、消费型的大病险。对于长期、返还型的大病险，可暂持观望态度。

对于无社保者而言，考虑的优先顺序应该有所变化。首先是医疗报销型保险，包括意外和疾病的医疗费用报销型险种，可支付掉大多数一般意外或疾病的住院和手术费用;其次是重大疾病保险，对发生重大、灾难性的疾病起到保障作用;接下来则是医疗补贴型保险和账户型终身医疗险。

3 如何理赔

目前，市面上的商业医疗保险有费用型和补贴型两种。

费用型保险的主要特点是保户在社保报销后，保险公司只能按照保险补偿原则，补足保户所有花销的差额。如李先生投保 1 万元的费用型医疗险，住院花了 9000 多元，按条款，他本应得到保险公司约 7000 元赔付。但由于社保报销了 5000 多元，保险公司最终只能赔付不足 4000 元。保险专家提醒市民，未参加社保或社保严重不足的市民才适合购买费用型保险。值得注意 的是，费用型医疗保险产品除了有一定支付比例的限制(如有的保险公司会赔付其中 85%的费用)外，对床位费、药费等各个小项目，都有一个最高的限额，每次只有在限额以内才可以赔付。

补贴型医疗险的主要特点是保户因一般的疾病住院时，能根据住院的天数获得住院日额保险金。但是，保险公司在实际给付天数上的限制是较为严格的。投保一些补贴型医疗险，短时日的住院是得不到任何赔付的。如有的产品规定，保户每次因疾病住院，保险公司从第四天起，才开始按住院天数每份每天给付 100 元的补贴。而投保另一些补贴型医疗险，则是较为频繁地

住院得不到相应的赔付。如有的产品规定，每保险年度的给付天数以 180 天为限，超过此天数以上的住院费用则得不到赔付。

4 哪些人必须参加医疗保险？

本市所有用单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。

本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。

本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。

本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。

5 基本医疗保险的管理模式

基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

6 基本医疗保险的形式

基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。

6.1 下列人员参加综合医疗保险

(一)具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员;

(二)退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

(三)退休前具有本市户籍，参加原养老保险待业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

(四)市政府规定的其他在职人员。

6.2 下列人员参加住院医疗保险：

(一)非本市户籍的在职人员;

(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员; (三)具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。

7 基本医疗保险工作程序

7.1 基本医疗保险登记

凡参加基本医疗保险的用人单位，需到区县社会保险基金管理中心(以下简称区县社保中心)办理基本医疗保险登记手续。

用人单位需按规定填写《社会保险登记表》(表一)和《社会保险补充登记表》(表二);并录入由社会保险经办机构发放的“信息采集软件”。在办理参保手续时，将单位基本信息导入软盘连同纸介一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立单位基本信息库。

7.2 个人基本信息采集

初次参保人员需填写《参加社会保险人员情况登记表》(表三)，用人单位对参保人员填写的《参加社会保险人员情况登记表》(表三)内容审核后，将其准确无误录入“信息采集软件”，打印“信息采集表”交参保人员或委托人签字确认。

用人单位在办理参保手续时，将个人基本信息导入软盘连同由个人签字的纸介(表三)一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立个人基本信息库。

7.3 缴费工资基数核定

每年一季度，参保单位应根据本单位职工上一年月平均工资如实申报缴费工资基数，并将基数核定信息导入软盘并打印《基本医疗保险缴费工资基数核定表》(表七)、同时携带《社会保险登记证》、《劳动情况表》(104 表)到区县社保中心办理缴费工资基数核定手续。

7.4 基金收缴

每月 1 日，区县社保中心根据医保信息库中的时点人数，生成用人单位

当月实际应缴纳的基本医疗保险缴费数额。每月 2 日起，区县社保中心委托银行代为扣缴，用人单位也可以用支票和现金缴纳。

7.5 个人账户

区县社保中心在用人单位缴纳的基本医疗保险费足额收缴到账后，于当月 20 日通过医保系统进行个人账户分配。

常住本市的参保人员，由区县社保中心于每月 20 日以后将应分配的个人账户金划入个人医保专用存折;易地安置退休人员和长期驻外人员可选择通过邮寄或邮政储蓄的方式，由区县社保中心将个人账户金每隔 3 个月，邮寄至本人居住地或存入本人的邮政储蓄卡。

7.6 人员增减

对参加了基本医疗保险的用人单位，当发生人员调入、调出、退休、死亡等增加或减少情况时，用人单位应在每月 2 日至月末期间，由单位专管人员持《社会保险登记证》、《基本医疗保险参保人员增加表》(表八)或《基本医疗保险参保人员减少表》(表九)，到区县社保中心办理人员增、减手续。

对未参加过基本医疗保险的人员，按新参保人员办理手续。

7.7 补缴与退费

用人单位办理补缴与退费手续时，应持《社会保险登记证》、《基本医 疗保险基金补缴情况表》(表十)或《基本医疗保险基金退费情况表》(表十一)，以及有关补缴与退费情况的说明。

7.8 退休人员不足缴费年限补缴

对办理了养老保险退休手续且享受按月领取养老金的参保人员，用人单 位应于办理养老退休手续的当月，到参保地区县社保中心办理基本医疗保险 在职转退休手续。经有关部门认定的累计缴费年限男不满 25 年、女不满 20 年，但符合补缴条件且本人愿意补缴的，由区县社保中心为其办理补缴手续。

办理在职转退休人员补缴手续时需提供以下材料：

(1)《基本医疗保险参保人员减少表》(表九); (2)《退休人员审批表》;

(3)《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》; (4)其他相关证明材料;

(5)需补缴医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险补缴情况表》(表十)。

7.9 单位跨区转移

用人单位因工作地迁址等原因，需在本市行政区域内进行跨区县单位整体转移基本医疗保险关系的，用人单位需持《社会保险登记证》以及有关市内迁址的证明等相关材料，到参保地区县社保中心办理转移医疗保险关系手续。经区县社保中心审核确认，凡不欠费的用人单位，区县社保中心为其办理单位跨区转移业务。

8 医疗保险费用结算方式

(一)门诊大病(靠前类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;

(二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;

(三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;

(四)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;

(五)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;

(六)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;

(七)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;

(八)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;

(九)参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准 4 倍以上的，单独偿付，其中 90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准 4 倍以下的费用，按服务单元结算;

(十)其他费用结算按协议约定的方式结算。

9 社会医疗保险制度的基本原则

（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

（四）职工医疗保障制度改*要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改*，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。

（六）职工医疗保险制度实行属地原则，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位要参加者所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改*方案。

10 个人医疗帐户和作用

个人医疗帐户是指将用人单位为职工缴纳医疗保险费按照一定比例与职工缴纳的医疗保险费一并记在个人名下，用于保障职工基本医疗需要的专项医疗经费。个人医疗帐户中的本金和利息归职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。职工工作变动个人帐户随人转移。其作用是：（1）可以体现个人责任。（2）可以强化职工自我保障意识，最大限度地克服浪费。（3）可以实现公平与效率相结合的原则，建立起激励机制。（4）有利于调整职工的消费结构，维护社会的稳定和促进的发展。

11 基本医疗保险基金支付床位费标准

《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意 见》规定：参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。这也就是说，假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为 8 元/天，一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗，如果他所住病房床位费为 6 元/天，则基本医疗保险基金就以 6 元/天为标准按规定支付床位费；若他所住病房床位费为 10 元/天，则基本医疗保险基金以 8 元/天为标准按规定支付床位费，超过的 2 元/天由参保人个人自付。

12 参保人员如何在定点药店购药

参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明。这样规定，主要是 考虑到目前我国还缺乏相应的药事事故处理办法，为了保证广大参保人员基 本医疗保险用药的安全有效性，必须区分药事责任所在。

13 医疗保险制度

1、医疗保险制度的建立和实施，集聚了企业单位和个人的经济力量，加上政府的资助，对患病的劳动者给予物质上的帮助，提供基本医疗保障，其 社会化程度高，有利于劳动力流动，减轻企业社会负担，促进企业体制改*，建立现代企业制度，适应市场经济体制要求。与此同时，还可以解除劳动者 的后顾之忧，激励劳动者积极工作，有助于消除社会不安定因素，稳定社会秩序，从而对经济体制改*的进行和社会主义市场经济体制的建立，起到保证作用。

2、在我国社会主义制度下，个人消费品的分配实行“按劳分配”原则，劳动者及其家庭的生活，主要依靠劳动报酬维持，而健康的体魄又是劳动者获取劳动报酬的前提条件。劳动者一旦患病，不能从事劳动，正常收入中断或减少，势必会影响劳动者本人及其家庭的经济生活。医疗保险制度的实施，可使患病的劳动者从社会保险获得必要的物质帮助，尽快恢复身体健康，重新从事劳动，取得经济收入，从而可以有效地帮助患病的劳动者从“因病致贫”或“因贫致病”的“贫病交加”困境中解脱出来，并能在社会生产发展的基础上不断改善和提高其物质文化生活。

3、医疗保险制度的建立，可以有效地依靠国家、单位和个人的经济力量，筹集卫生费用，积极发展各类卫生保健事业，加强重大疾病的防治，改善农 村医疗卫生条件，实现“2000 年人人享有卫生保健”的全球卫生发展战略目标，从而对提高大部分人健康水平，乃至民族昌盛、国家富强发挥着重要作用。

4、医疗保险制度的实施，可以有效地保障劳动者身体健康，提高劳动者素质，从而对于提高劳动生产率，促进生产的发展发挥着重要作用。劳动力是社会生产力中最活跃的因素，是首要的生产力。因之，疾病的医疗是劳动力再生产的必要条件，医疗费用是劳动力再生产的必要费用。医疗保险制度的实施，为劳动者减少疾病，生病得到及时治疗，恢复身体健康，并以健康的体魄投入生产劳动提供了重要保证。

5、在我国社会主义市场经济条件下，要坚持以按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度，体现效率优先、兼顾公平的原则。医疗保险，对于劳动者来说，虽然在考虑其劳动状况，如工龄的长短、劳动条件的差异和贡献大小等时有所差别，但它并不与劳动者的劳动数量、劳动质量直接挂钩，而是保障劳动者在患病后有均等的就医机会，依据其病情提供基本医疗服务、给予必要的医疗保障。因而有助于合理调节社会分配关系，实现效率与公平的结合和统一。

6、医疗保险制度的建立和实施，对于培育大部分人自我保障意识，实行自我积累，增强自我医疗保障能力，控制医疗费用，有效利用卫生资源，以及提倡适度医疗消费，发扬互助共济精神，乃至社会主义精神文明建设，都有着重要作用。

14 商业医疗保险

14.1 商业医疗保险的含义

商业医疗保险在经济发达国家是最普及的险种之一，主要内容就是个人在健康的时候，用很少的钱来购买保险，当其付其生病或受伤人承担高额的医按时，保险公司就会，帮助个比例支医疗费用疗费用。商业医疗保险由商业保险公司经办，以营利为目的，企业或职工自愿参加。商业保险是社保的补充。

14.2 商业医疗保险的特征

商业医疗保险强调的是自愿、有偿，经营者在实现社会效益的同时还求自身的经济效益。

14.3 商业医疗保险的种类

14.3.1 普通医疗保险

该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。

14.3.2 手术医疗保险

该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可 以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保 险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险， 保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。

14.3.3 意外伤害医疗保险

该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险 的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿 方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。

14.3.4 住院医疗保险

该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。

14.3.5 特种疾病保险

该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种 特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特 定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额 给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。

14.4 商业医疗保险的注意事项

消费者在购买商业医疗保险时应留意以下几个重要条款。

14.4.1 免赔条款

医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险,其中最主要的是住院医疗风险,因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。但是,住院医疗保险属于补偿性保险,而补偿性保险是根据实际支出进行补偿,且补偿额度不能超过实际支 出。为此,保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额,即如果医疗费用低于免赔额,则被保险人不能获得赔偿;如果医疗费超出免赔额,保险公司将按一定比例进行赔付。

14.4.2 如实陈述

被保险人在签订商业医疗保险合同时一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。如果投保人故意隐瞒疾病事实,不履行忠实告知义务,保险事故发生后,保险公司将不承担赔付责任,也不退还保费。

14.4.3 投保犹豫期

购买商业医疗保险后,消费者如果后悔,保险公司可以无条件退保,但后悔有时间期限,一般为 10 天,这就是投保犹豫期。投保人在犹豫期内退保,保险公

司除扣除不超过 10 元的成本费外,要退还投保人缴纳的所有保费。因此,消费者可以利用投保犹豫期,仔细研读保单,做出投保或不投保的决定。

14.4.4 责任条款

消费者在购买商业医疗保险时一定要看清险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。比如,保险公司对住院医疗保险规定了一个观望期,观望期一般是在合同生效日 90 天或 180 天内,在观望期内发生的医疗费支出,保险公司不负责赔付。

15 购买商业医疗保险时应留意 4 个重要条款

消费者对商业医疗保险的需求在不断增加,但商业医疗保险的险种和产品较多,又是产生保险理赔纠纷较多的领域。为此,重庆保险专家提醒,消费者在购买商业医疗保险时应留意以下几个重要条款。

15.1责任条款

消费者在购买商业医疗保险时一定要看清险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。比如,保险公司对住院医疗保险规定了一个观望期,观望期一般是在合同生效日 90 天或 180 天内,在观望期内发生的医疗费支出,保险公司不负责赔付。

15.2 免赔条款

医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险,其中最主要的是住院医疗风险,因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。但是,住院医疗保险属于补偿性保险,而补偿性保险是根据实际支出进行补偿,且补偿额度不能超过实际支 出。为此,保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额,即如果医疗费用低于免赔额,则被保险人不能获得赔偿;如果医疗费超出免赔额,保险公司将按一定比例进行赔付。

15.3 投保犹豫期

购买商业医疗保险后,消费者如果后悔,保险公司可以无条件退保,但后悔有时间期限,一般为 10 天,这就是投保犹豫期。投保人在犹豫期内退保,保险公

司除扣除不超过 10 元的成本费外,要退还投保人缴纳的所有保费。因此,消费者可以利用投保犹豫期,仔细研读保单,做出投保或不投保的决定。

15.4 如实陈述

被保险人在签订商业医疗保险合同时一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。如果投保人故意隐瞒疾病事实,不履行忠实告知义务,保险事故发生后,保险公司将不承担赔付责任,也不退还保费。

16 如何选择商业医疗保险

面对诸多的保险品种，该如何选购商业医疗保险呢？

16.1 险种要适合自身情况

首先选择适合自己的险种。目前我国保险市场上主要有这样几种类型的 医疗保险：综合医疗保险、住院医疗保