保费，保险赔30万保费增加多少

明明父亲因脑中风出险报了案却因理赔需要确诊180天后进行鉴定才能理赔，直到下个年度缴费的时候，保险公司要求王女士缴纳下一年度保费，说如果达到了理赔条件就可以返还这期保费，没想到在缴纳保费后不久，父亲又因为心脏手术符合了其他理赔要求赔付了30万，这个保费就不能退还，王女士的2万多块钱白交了，这是什么情况？

01案例回顾

据《小强热线浙江教科》栏目于2021年1月27日报道，原标题《父亲心脏病获赔30万，女儿却说保费白交了！》

浙江省诸暨的王女士说，2020年3月份父亲突然得了脑梗，半边瘫痪在床，前后一共花费了将近70万的费用。所幸家里此前给父亲买过商业重疾保险能理赔30万元，当时确诊之后王女士就向太平洋保险公司提交了资料申请理赔，但合同上有个规定：涉及脑中风后遗症需要等待180天的鉴定期，等鉴定结果出来之后，符合条件才可以理赔。

在鉴定期间，因这份保险是2016年4月9日投保的，到了2020年的4月9日到了该保险的下一年缴费期，保险公司要求王女士需要交纳保费，这让王女士很不解，但业务员劝说，如果不缴费系统会显示保单失效，会给之后理赔带来麻烦，先交了这期保费之后鉴定符合理赔要求是可以退还的。

王女士听完觉得反正可以拿回来，就续保了下一年度的保费，一共是2万2千元。

没想到的是，在2020年8月份，也就是下一年的保险期内，父亲又进行了心脏病手术，这一次，保险公司将“心脏手术”作为出险的重大疾病，很快理赔了30万元。

虽然拿到了重疾理赔的30万，可王女士始终不解从脑中风变成了心脏手术，如果按照心脏手术理赔那王女士之前续保的保费就不能退还了，无论是脑中风还是心脏手术都是重大疾病，这个合同只要符合一个就可以赔30万，合同就终止了，所以结果对王女士都一样，但自己却无缘无故多花了2万2千块钱，这让王女士觉得非常不合理。

经过记者了解，本身父亲70万的治疗费用就已经让这个家庭经济陷入困境，这2万多的保费还是通过水滴筹筹款来的，王女士希望太平洋保险公司能把这个钱退还给她。

之后王女士和记者来到太平洋保险诸暨分公司反映情况

保险公司工作人员表示：（她父亲）出险是2020年3月27号，（但）赔脑中风是要根据6个月后状态来鉴定，他这期是4月份到期的保费，6个月（鉴定期）不是要到9月底了嘛，我们建议客户把（新一期）保费交进去，客户在2020年8月份动了一个心脏手术，已经能够达到我们保单的重疾赔付标准了。

太平洋保险解释，王女士父亲虽然确实是在去年3月份中风，但关于脑中风后遗症状态的不同，赔付标准也不一样。如果是轻症，只能赔付保费的20%，而如果是重疾，则可以赔付30万，这个鉴定期，合同上明确是180天。也就是说，王女士父亲在没有确诊脑中风重疾状态的时候，又发生了心脏病，这才导致保险公司按照心脏重疾的情况进行了赔付。

按照太平洋保险的说法，去年8月，王女士父亲脑中风后遗症的鉴定期还没到，因此无法确认其脑中风是重疾状态，而后来发生的心脏病也是意料之外的情况。针对太平洋保险的说法，王女士质疑，撇开后来发生的心脏病，就针对父亲脑中风的情况，明明出险时间是在上一年的保期内，为何做鉴定却一定要续交下一年的保费？

王女士：你的意思就是如果我按照中风赔付的话，必须得在保险期（结束）6个月之前，才能有效？

太平洋保险诸暨分公司工作人员：对。

王女士：比方我是4月份（到期），那我是往前倒6个月如果发生中风，6个月之内（可以鉴定），那我就不用交第二年保费，不然的话，我必须得交第二年保费？

工作人员：不是这样子。

面对王女士的质疑，太平洋保险也没有给出正面回应。那么，像王女士父亲这样的情况，出险时间是在上一年的保期，而鉴定时间却超出了前一年保期，这是否意味着消费者必须要重新购买一轮保期才可以理赔？

记者咨询了上海邦信阳中建中汇（杭州）律师事务所

吴迪律师：我认为第二期保费根本就不用付，因为他的这个保险事故是出现在靠前期保费期间的，鉴定期又不是保险事故发生时间，他的理赔是发生在（靠前期）保险期限里面的保险事故啊。

律师认为，针对王女士父亲的情况，当初新一期的保费本就没有必要交，鉴定期只是对出险情况的一个最终确认，但并不影响出险时间。现在，王女士及家人已经交了新一期的保费，且提交了心脏病手术材料，保费已经很难追回。律师建议，王女士若要追责，首先得拿出当初业务员承诺可以退保费的证据。

以上为这次报道的全部内容，简单说这件事的大体内容就是，王女士父亲因为脑中风住院，申请保险理赔但还没有达到保险合同中关于脑中风后遗症需要确诊之后经过180天后鉴定期的理赔限制条件，到了缴费期王女士听信保险公司建议续交了下一年度保费，没曾想父亲又做了心脏手术，按照这个申请出险理赔，这笔保费就白交了，王女士虽然拿到了30万赔偿金，但觉得保险公司这样的做法不合理，想要要回这笔2万2千元的保费。

那到底王女士应不应该缴纳这期保费呢？

02案例分析

一、首先我们了解下王女士父亲保单的情况

从视频中展示的保单看

险种名称：太平洋保险公司的《金佑人生终身寿险（分红型）A款》(2014版）

投保时间：2016年4月9日

缴费期：15年

投保份数：30份，对应保额为：30万

一年保费：1万6380元

很奇怪，视频中王女士表示一年保费是2万2千元，怎么合同上显示保费是1万6380元，这5620元保费的差额哪去了，难道还有其他的保险？如果是百万医疗险或者有其他附加险的话也用不到这么多保费；如果还有其他重疾险保额就不仅仅是30万了，视频也没说，我们就不追究了。

太平洋这款重疾险是为数不多带有分红的重疾险，除了赔付基本保额还有额外的分红，所以王女士父亲达到出险理赔的条件赔付应该是30万+分红。

我们捋顺下王女士父亲这次生病的时间线

2020年3月27日，王父确诊为脑中风

因合同规定，脑中风赔付条件要确诊后经过180天的“观察期”做相关鉴定后才能确认是否符合理赔条件，所以是否能够理赔要等到2020年9月23日（推算180天后的日期）之后才能确定

这里要说下关于这个脑中风，脑中风是我国高发的男性心脑血管疾病，尤以北方冰雪环境影响居多。脑中风前期是脑梗，一般脑梗够不上重疾险赔付要求，而即便确诊脑中风想要获得重疾险理赔也有相关后遗症的程度，这就是为什么即便确诊也仍然需要经过180天后做鉴定来确定是否有后遗症的理赔时间要求。脑中风后遗症是重疾险中为数不多有额外时间要求赔付条件的疾病，所以大家要明白重疾险中并不是任何疾病都能做到“确诊即赔”，加上脑中风出险的高概率所以对这样的疾病要有一个心理预期。

如果有销售人员跟你说重大疾病确诊即赔，你可以反问他脑梗、脑中风是什么赔付要求，以此来验证销售人员的专业性。

2020年4月9日，该合同到了续期缴费的时间，王女士听信保险公司的说辞续交了下一年度保费

2020年8月，王父又因为心脏问题做了手术，保险公司按照心脏手术相关理赔条件赔付了王女士一家30万。

二、那么问题来了，王女士应不应该缴纳这期保费

我认为是一定要缴纳的，为什么这么说，先不看后面王父心脏病手术的问题，咱们先说说脑中风的情况

在绝大多数保险公司有轻症保障的重疾险险种中，脑中风无非有三种情况：

一个是轻症中关于脑中风的理赔要求；

一个是重疾中关于脑中风后遗症的理赔要求；

一个就是没有达到脑中风或脑中风后遗症的理赔条件，也就是不赔的情况。

大多数重疾险无论是轻症还是重疾对于脑中风都要确诊后需经过180天后做相关组织功能的鉴定有不可逆的后遗症，在根据鉴定结果对照是符合轻症还是重疾的赔付条件。

按照该合同的保障责任：

如果是符合轻症那么赔付基本保额的20%，30万就是6万并豁免后期应交保费，重疾保障继续有效；

如果符合重疾赔付条件，那么赔付基本保额30万加分红，合同终止；

如果既不符合轻症和重疾赔付条件，那就不赔，合同继续有效（两年不可抗辩条款），以后的保费自然也需要继续缴纳。

既然现在没有到180天做相关鉴定，谁也不能保证王父是这三种情况的哪一种，如果王女士不缴纳保费，该保险合同将在2020年5月26日到期（宽末期2个月）合同终止，而如果在9月23日做鉴定后显示不符合轻症或者重疾赔付条件，那么以后就没有了保障，该合同要么退保（亏损本金），要么申请复效（缴纳保费让合同继续有效）但任何长期缴费的保险只要复效就要重新审核被保险人身体健康状况并重新计算90天或者180天的观察期，按照王父的情况肯定是不符合健康告知的要求，并在观察期内出险不赔，所以这样的情况基本没有复效的机会。

而如果王女士缴纳保费的话，即便在9月23日做鉴定符合了轻症或者重疾的赔付条件，那么无论是按照轻症和重疾的赔付规则，王女士这次的保费都是要进行退还的，理由就是出险时间在上一年度保障期内，自然延后的确定鉴定报告要按照上一年度进行。

因现在不确定理赔的结果，考虑到对王女士不利的风险，所以该保险公司建议王女士续保，并没有任何问题。

但之后王父于2020年8月因心脏问题做了手术符合了该合同其他重疾的赔付标准，这个出险事故是发生在新续保期内，并且与脑中风没有关联，保险公司按照约定赔付30万并不退还保费有问题？

我就非常奇怪王女士是什么思维，难道这次做心脏手术不是自己向保险公司提交的申请材料？保险公司能知道你父亲做了心脏手术主动按照这个给你理赔的？不可能，还不是你自己按照心脏手术申请的理赔反过来说保险公司不合理，这是什么情况。

好，就算你想按照脑中风后遗症的赔付要求，可以，等到9月份做了相关鉴定后再向保险公司申请看看，如果符合重疾要求退还你新一期的保费不就行了；没达到反正也得了赔偿金，起码有理有据，这难道不是正常的做法吗？现在没做鉴定就着急要新一期保费，哪来的依据呢，所以我认为绝对不合理。

本来我以为这件事其实挺简单的，王女士一时想不明白倒是正常，毕竟家里发生这么多事，难免有些凌乱，但你记者捋顺完之后，在没做鉴定前，又到了缴费期，难道不应该缴费，退不退这期保费，要看之前脑中风后遗症是否符合重疾理赔条件，达到轻症都不行，后期因为其他疾病出险赔了，不是同一种疾病引发的也要退费，请问你的逻辑在哪呢？

之后咨询的律师更逗，说第二期保费根本就不用付的，理由是出险时间是在靠前期保费期间里，鉴定期不是保险事故发生期。

在没有明确赔付结果出来之前这个理由它成立吗？那你知不知道，鉴定结果是直接决定能否理赔的重要依据，如果鉴定出来的结果不满足理赔条件，你又没缴费，导致合同失效，赶巧王父的心脏手术在9月份之后做的，你觉得保险公司能赔吗？

由此可见，隔行如隔山的道理，其实本次案件的逻辑关系并不复杂，但对于王女士、记者和律师的逻辑我是不理解怎么来的。

三、此次案件的启示

虽然很多人都觉得保险理赔难，事实也确实不容易。

既然叫做重疾险我们就应该知道赔付没那么容易，官方定义的重大疾病要满足三个条件：治疗花费巨大、对身体危害程度高、对未来身体有一定影响才叫重大疾病，缺一个都不算。

加上重疾保险也不是所有的重大疾病都包括，即便包括也会有些赔付的限制条件，这就很容易出现我们出险不能理赔，造成理赔难得心理落差。

而如果没有达到重疾理赔条件，因疾病住院花费的治疗也不见得就少，比如一些突发疾病需要进ICU的情况，所以再次强调重疾险是带有“赌”的性质，不能当做“救命钱”；想要确保住院花费有报销赔付兜底，那是商业医疗险的责任，但很多人就因为医疗险是交一年管一年，不出险就觉得保费白交觉得没有必要，而往往忽视商业医疗险。如果是案例王父这样的情况没有配置百万医疗险，重疾赔付了还好说，但如果重疾没有赔付呢？

虽然案例中没有明确王父是否有社保和商业医疗险，但根据实际情况和描述看，脑中风确诊能花费70万？我觉得不太可能，应该还有其他疾病的花费，只不过脑中风是其中疾病最严重的，就算有社保按照70%报销比例算，还有21万需要自费，有商业医疗险起码这部分基本可以二次兜底报销，不会让家庭损失过多的钱，加上30万的赔付，可以很好的提供后期康复花费。

我们要知道脑中风后遗症治疗的费用仅是一个开始，后期长期的护理和康复治疗的支出才是大头，如果没有重疾险提供额外的经济赔偿做后盾，全靠家庭经济支撑也是很容易拖垮一个甚至几个家庭的，因大病返贫，家庭关系紧张甚至破裂的例子也不少。

所以保障类保险最基础的配置原则一定是重大疾病保险+商业医疗险，那些手里只有重疾险的朋友我奉劝你，在身体健康的时候抓紧配置一份可长期续保的百万医疗险配合医保提供完善的住院花费报销保障，一旦身体发生了变化或者超过了一定年龄，你在想买都不给你任何的机会。

03案例总结

从这里案例中，反映出如下我们需要注意的地方

一、如果出险要先报案，这个做法是为了让保险公司知道我们出险的时间，如果因为相关材料短期内没有办法收集完整又到了缴费期的情况：

首先我们要明确保障类保险一般在缴费日之后有2个月的宽末期，意思是这2个月可以延期缴费的时限，这个期间不需要缴费保障责任是依然有效的，能赔就在理赔金中扣除下一年的保费，不能赔你可以选择继续缴费还是退保；如果在这个期间不能收集材料完成，我们要先缴费，再申请理赔，预防像案例中王父的情况，在下一年度又因为其他疾病出险可以看哪个情况更容易达到理赔条件进行一个选择，如果理赔符合前期疾病的赔付条件，这期的保费是可以退还的。

之前我经历过一个类似的理赔案件，被保险人有心脏病比较严重，但因为健康告知有瑕疵申请理赔被拒，之后我询问被保险人情况（医生估计能活多久），说是几个月，恰好即将到缴费期，问我需不需要缴费，我说这样的情况可以赌身故责任，毕竟保额不高，申请的材料不同，可以试一试，反正即便保险公司不赔也会退费，并没有损失。在过了差不多一年的时间，被保险人身故了，我让她拿着身故需要的申请材料到别的地方该公司营业部申请理赔，顺利拿到理赔金。

所以有些时候即便出险申请理赔不符合条件或者因什么理由被拒，也不要着急退保，分析一下原因看看能不能通过别的方式争取理赔。

二、这种情况一般重疾险还好处理，难的是出现在百万医疗险的理赔申请上。

因为有些百万医疗险不是保证续保的险种或者有前期几年审核续保要求的限制，比如国寿的康悦首年，泰康的尊享首2年，一旦申请理赔大概率就不能提供后期续保的。所以出现这样的情况首先要明确是否可以续保为前提，如果可以续保用不用宽末期后在缴费都一样；如果不能续保，在宽末期依然需要治疗的或者我们想要继续让保险公司承担后期的保障责任，要么拖了宽末期再申请理赔，要么在缴费日当天及时让保险公司扣费，因这里有个漏洞，就是一旦保险公司扣费了，就有机会让保险公司继续承担保障责任，即便不合规但有争取的机会，就是后期要有一个预期可能需要“扯皮”。

当然谁也不想到时候有这么多麻烦，所以为了避免这种情况，我们一定要保证自己的保险是重疾险加百万医疗险的组合，并明确看下手中的百万医疗险的续保条件，不友好或者对我们不利的较好提前3个月（长期百万医疗险的等待期）及时更换险种，因为百万医疗险多数都是短期险，没有明确续保期限的都有理赔后或者下架后不能继续承保的风险，所以及时更换成保证续保15年或者20年（目前可单独购买保证续保最长的险种）的产品是最有利的，以后出现更好的再更换反正是交一年管一年的消费产品，只要身体条件和年龄允许，百万医疗险年年都要升级，升级后的产品一定要比之前的更好，所以不要想着保险买了就一劳永逸，及时做调整对我们才有利。

写在最后

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3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

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