合理且必要的医疗费用包含自费药吗？到底哪些“合理且必要”的医疗开支，保险才给报？

很多人在购买了百万医疗险之后，搞清楚以下内容其实是不会获赔的：

1.普通门急诊

2.免赔额以下的住院开支

3.免责条款，如生育、齿科等

4.私立医院、乡镇小诊所就医

5.既往症

6.高危职业投保

7.保单未按时续费

除了以上内容以外，其实百万医疗险还有一个很重要的事项决定能否顺利理赔，并且是白纸黑字的写在了保险条款中，那就是“合理且必要”的医疗开支。

那么，到底什么是合理且必要，保险公司会不会以这种模棱两可的话术作为挡箭牌，成为以后万事拒赔的理由呢？

今天就跟大家好好聊聊这个话题。

市面上几乎所有的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面：

(1)符合通常惯例

(2)医学必需

符合通常惯例

符合通常惯例就是说，看病的费用不能超出一般医疗水平，因为同一病的惯例治疗方法，全国大体都是一样的，不可能相差太多。

如果你的医疗费比其他人贵出一倍，那肯定就不属于通常惯例了。

我国公立医院的诊疗人数全球靠前，经常是人满为患，常见病、重大疾病都有无数的案例，所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。

比如小孩感冒发烧，导致扁桃体肿大反复发炎，情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术和腭咽成形术，大概也就是住院3天，费用1万元左右。

但如果因为切除扁桃体住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容，这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。

这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。

这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。

医学必需

医学必需一般指以下5个方面：

1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目

2.不超过安全足量治疗原则

3.由医生开具的处方药

4.非实验性非研究性的项目

5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目

疾病所必需的医疗项目，我国医保已经做的非常完善了，在限制支付及备注这一栏上看到一些药品使用的限制条件。

以上海市医保药品目录为例，里面的甘氨双唑钠这个注射剂，是仅限头部恶性肿瘤使用，别的病如果医生要开，那么这个药品就会降为自费，医保不再负责，进而医疗险也会拒赔。

明白了这些，你就知道为什么保险公司对于医保卡外借这个事情，是非常反感的，医保卡外借一是无法辨明使用者的真实健康状况，而且还存在治疗超过安全足量的原则。

我国医保规定的商业医疗保险药品目录，目前还留给医生很大的自由度，对于同一疾病，开哪个药开多少，都没有严格的规定，是留有一定自主判断权的。

美国在这方面就做的非常完善了，对治疗疾病所必需的项目划分非常极致，每一种药每一天最高能开几片都已经列明了，并且设立了药品等级，根据疗效的好坏分为1-4档。

第1档价格最便宜报销比例也高，第4档往往是基因疗法、特殊药品以及实践性的药品，价格最贵且报销比例也低。

美国的商业医疗险能做的这么精细，是归功于美国的医疗体系，能够做到任何一种疾病都能按照标准化流程来进行治疗。

比如说同一个州不同医院的医生在治疗同样一种大叶性肺炎，采用的流程、药物，甚至都可以做到一模一样。

看到这里就会有细心的读者会问，治疗项目里面如果有和本次住院不相关的，能赔吗？

不绕弯子直接说结论：凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必要且合理开支，医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退，住院医生担心是肺炎，建议去拍个片子，结果发现了肺结节，再一穿刺发现是早期肺癌，除了感冒入院以外，还要增加一项肺叶切除手术。

再比如阑尾切除手术，开刀后发现肚子里还长了一个肿瘤，需要进一步治疗。

所以一次住院可能真的会治疗好几种不同的疾病，有的疾病还是治疗的过程中逐渐发现的，这些都算合理且必要的医疗开支。

所以在医疗险理赔的时候，不是简单的看治疗项目和入院小结上描述的病情是否对应，同时也要看出院小结和整体病例情况。

处方药

我们再来聊聊第3点原则，医生开具的处方药。

所谓处方药，就是必须凭执业医师或者是执业助理医师开具的处方才可以调配、购买和使用的药品，且需要以治疗为目的，且没有超过安全足量治疗的原则。

而我们经常自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的，不需要凭医生处方开具的药品，就属于非处方药范畴。

非实验性非研究性的项目

第4点原则，非实验性非研究性的项目，是针对那些原本就免费的实验性项目的。

出于科研角度，缺乏市场价格以及统一的治疗标准，所以保险公司也无法合理评估实验性项目的理赔成本。

我们经常听到的临床试验，就是医学研究最后的试药阶段，目的就是确定一种新药或治疗方法的疗效、安全性以及副作用，是为了帮助医生找到改善、控制、治疗疾病的最佳方法所进行的一项研究性的工作。

比如一些癌症患者，在疾病终末期会尝试免费使用抗癌新药的机会，医院会把患者分为实验组和对照组，实验组用免费新药，对照组用目前标准疗法，也免费的。

在这种情况下，实验性的、研究性的项目就不属于合理且必需的费用，保险就不会给报销，而且由于本身就是免费的，也不需要进行报销。

最后再汇总一下群里读者经常提问到的一些问题，以Q&A形式说明。

Q：没用国产药或者国产器材，选择进口的，能报吗？

A：只要在医生诊断的前提下，医院能够提供的医疗服务，医院药房能开的出来，就给报销。

Q：如果我的治疗费用，超过了当地的平均水平，能报吗？

A：明显超过很多且无合理说明的，不给报销；有合理原因的除外。

Q：哪些开支是明确不属于合理且必须的费用？

A：一是本身就不属于医疗费用的，如赔偿费，空调费，垃圾处理费、医院乱收费的杂费等；二是营养补充、免疫功能调节、美容与减肥、预防类；三是器官移植手术中的供体费用，包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用；四是试验性、研究性的医疗项目费用；五是与被保险人的诊断及治疗无关的费用。

以上说的内容，都是医疗险理赔时候的参考原则，如果真的遇到因为“合理且必需”问题导致拒赔的，我们也是有表达自己意见的权力和机会的。

如果对于审核的结果有不同的意见，我们可以找保险公司认同的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定，仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼。

所以啊，购买保险哪只比较保障内容和价格那么简单，理赔环节是最重要，但也是99.99%的投保人忽略的话题。

剩下的那0.01%的老司机，我估计都在我们自己的社群里，用一句我常说的话给今天的文章结尾。

投保不看理赔，等于买房不看楼盘。