很多人不敢买保险,对保险缺乏信任,就是担心出事后理赔会很难。
实际上,根据最新的年度理赔数据来看,各大保险公司的赔付率都不低于97%。
保险理赔服务是保险公司履行合同义务的外在表现,是保险经营的关键环节。
保险公司具体的理赔流程是什么样的呢?
1、接受损失通知书
我国《保险法》第21条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”
报案可以通过电话、电传、书信或者直接到保险公司办事机构报案,报案时要填妥损失通知书。
2、单证审核
保险公司在接到损失通知后,意味着此保险案件正式被受理。
要立即进行单证的审核,以决定是否有必要进行全面理赔工作。
审核内容主要包括以下几个方面:
(1)审核保险单的有效性
着重审核事故是否发生在保险单有效期内;
事故发生的地点是否在承保责任范围内;
投保人对被保险人是否认真履行了有关告知、保证、交费、危险通知等义务。
如果保单是无效的,就不必受理该案件。
(2)审核是否构成保险事故
着重审核事故造成的损失是否由承保风险引起,损毁的是否为保险标的,其损失是否在承保责任范围之内并构成索赔条件等。
如果保险标的的损失是由不保损失原因造成的,或者可保损失原因造成的是非保险标的损失,那么,保险公司不承担保险责任,也就没有进一步开展理赔工作的必要。
(3)审核要求赔付的人,是否有权提出索赔要求
着重审查申请索赔的人,在索赔当时,对保险标的是否具有保险利益,或者是被保险人或投保人指定的受益人或合法继承人等。
(4)审核各种索赔单证的有效性
应着重审核每一相关单证的真实性和有效性。
如人身保险中理赔人员要审核缴费凭证、被保险人或受益人的身份证、死亡案件中的死亡证明、残疾案件中的伤残证明等单证是否真实有效。
又如,海上保险除了审核保险单外,还要审核损失证明是否合法,货物的发票、提单与保单是否一致。
经过审查,初步认为属于保险事故,就应根据损失通知编号立案,以进一步开展下面的理赔工作。
3、现场查勘
审核通过以后,对于多数赔案,保险人都必须深入事故现场进行查勘,这是理赔工作的重要一环。
查勘的主要任务包括以下内容:
(1)调查和核实出险的时间和地点,特别要注意与保险合同有效期起迄时间接近的出险时间,和处于运动状态的保险财产(如运输工具和运输过程中的货物)的出险地点;
(2)调查和核实事故发生的原因和经过,了解事故发生前后的过程及施救情况,并分析造成损失的直接的、有决定意义的原因(即近因)。
特别要注意有无道德风险的迹象。
有些事故原因比较复杂,可以聘请专家提供咨询服务,或请技术部门做出技术鉴定。
(3)调查和核实事故损失的范围和程度,了解受灾范围内存放了哪些财产、损失情况与损失程度。与此同时,协助受灾单位积极采取施救整理措施,尽可能地减轻灾害事故损失,防止损失扩大。
4、核定损失和计算赔款
在现场查勘的基础上,根据被保险人提供的损失清单和施救费用清单,对照有关的账册、报表、单据等,逐项核实受损保险标的的品种、数量、价值、损失程度和损失金额等,还要查清修理费用和施救费用等是否合理,为计算赔款提供真实依据,这就是核定损失。
核定损失之后,进行保险赔偿金额的计算。
赔偿金额因保险合同种类的不同会有不同。
通常人身保险合同多采取定额给付的方式,财产保险合同中的定值保险合同,按照保险金额(即全部损失)或者损失程度(即部分损失)来计算赔款。
财产保险合同中的不定值保险合同,赔款计算则较为复杂。
通常要根据比例赔偿方式、靠前损失(即危险)赔偿方式、限额责任赔偿方式等三种不同赔偿计算方式来进行赔款的计算。
在赔付方式确定后,根据损失情况,分别按标的损失、施救费用、残值收回、免赔额、其他责任项目列出计算公式,缮制赔款计算书。
5、赔付结案(包括损余处理和赔案争议处理)
保险人经单证审核、现场查勘、核定损失、计算赔款,就赔付金额与被保险人或受益人达成协议后,应及时支付赔款或给付保险金。
若被保险人对赔款金额有异议,应协商处理,不能达成一致意见的,可以通过仲裁机构或法院进行仲裁或诉讼解决。
保险理赔人员在支付赔款后,清理有关赔案的所有文件和单证,以及现场的照片和录音,归档管理,以便日后查阅。
在结案时,保险理赔人员还要注意追偿。
如果涉及第三者责任,被保险人在取得赔偿后应填具权益转让书,把对第三者责任方追偿的权利转让给保险人,并主动协助其代位追偿权的实现。
在海上保险中,保险人在按照推定全损赔偿后,被保险人必须将有关保险标的的一切权益委付给保险人。
至此,一个完整的理赔流程才算完成。
总之,理赔并不是一个简单的计算,而是需要一个完整的理赔流程,包括接受损失通知书、单证审核、现场查勘、核定损失和计算赔款以及赔付结案等多个步骤,才算完成。
希望大家对理赔的理解,不只是停留在“赔”与“不赔”,赔多还是赔少的层面。