保险理赔案例，为什么保险有那么多拒赔的案例？

关注我们的客户都知道，往期小马分享的案例中，基本都是协助客户获得赔偿的案件。

想必你也有过这样的疑问，为什么你们跟外界报道的保险公司“这也不赔，那也不赔”大相径庭。难道“买了保险，出险了，只要找你们小马理赔协助，都能获赔？”

答案：是，开个玩笑，当然不能！

小马决定自爆一期保险拒赔案例，帮你跳出保险拒赔的“坑”，希望你能认真看完，不然，我怕你要损失一个亿呦~

话不多说，上数据

小马发现，截止9月份，我们协助处理的重疾险案件中，有89.13%的案件获赔，有10.87%的案件被拒赔，常见的拒赔原因如下：

注：尽管拒赔的案件时有发生，但这并不意味着保险不可信，在目前国家社会保障体系还不够完善的情况下，购买保险是能帮助我们防范风险，有效减少损失的手段。而且保险行业受银保监会的严格监管，选择合适的保险产品，在符合保险条款规定的情况下，基本都能得到应有的保障。

话不多说，上干货

一.未如实告知

案例回顾

【坐标：成都】 34岁的王先生（化名），2021年购买了一份“达尔文5号荣耀版”，今年4月，他在医院确诊甲状腺癌。治疗结束后，他向保险公司递交了材料，经保险公司调查发现，王先生在2019年体检中查出甲状腺结节4a级，且在投保时未如实告知，保险公司理赔结论：拒付，解除合同。

原因分析：王先生称自己不记得投保前的体检有异常，没想到保险公司调出了之前的体检报告单，导致拒赔。

避坑指南：现实生活中，很多人在买保险的时候，对健康问卷不上心，认为只要自己不说，保险公司就不会知道这件事。（一般在申请大额理赔时，比如重疾险，保险公司会在理赔环节进行调查，核实客户投保前的身体健康状况及出险情况。）

在此，提醒有此想法的朋友这种方式不可取，买保险如实告知是我们的义务。

《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

二.未达赔付标准

案例回顾

【坐标：深圳】30岁的刘女士（化名），为1岁的孩子在2020年购买了一份“晴天保保超越版”重疾险。今年1月，孩子因手足口病住院治疗，治疗结束后，她向保险公司报案申请理赔，由于保单只对重度手足口病进行了保障，其孩子的患病程度达不到赔付条件，保险公司理赔结论：拒付，合同继续有效。

原因分析：刘女士认为买了保险，什么都能保，其实保险产品也要达到条款约定的疾病种类和患病程度，才能给予赔付。经过我们耐心地解答，刘女士表示对保险公司拒付无异议。

重疾赔付一般分为三种情况：
①确诊赔付：也就是说被保险人只要患上了保单约定的疾病，比如恶性肿瘤，保司就会赔付保险金；
②实施了约定手术：部分疾病定义里列出了治疗手段，只有采取了相关的治疗才能符合理赔条件，比如冠状动脉搭桥术、开颅手术等，也能获赔保险金；
③达到疾病约定状态：罹患疾病达到一定的状态，比如严重脑中风后遗症、语言功能丧失等，这种情况也能获赔。
以上三种就是重疾保险能赔付的三种情形，只要符合保单约定并递交完整的理赔资料，任意一种均可以获得赔付。

避坑指南：买保险的时候一定要仔细看合同，搞清楚投保的产品保障范围，不明白的话，可以找自己购买保险的顾问咨询，也可以把你的疑问告诉小马，我们会帮你解答。

三.责任免除

案例回顾

【坐标：山东】2019年，父亲为2岁的小宝（化名），购买了一份“慧馨安2.0少儿重大疾病保险”，今年8月，小宝在体检过程中查出心脏杂音，经进一步超声检查确诊：心脏瓣膜关闭不全（病历记载为先天性疾病），并进行了心脏瓣膜修复术。治疗结束后，小宝父亲向保险公司递交了理赔材料，保险公司以“心脏瓣膜关闭不全”属于免责中“先天性畸形”拒赔，合同继续有效。

原因分析：“责任免除”条款，通俗来讲就是保险公司不承担赔偿责任的情形，因此，发生了责任免除内的事故，保险公司不给予理赔。我们在协助其父亲理赔过程中，也告知他病历明确显示被保险人心脏瓣膜疾病属于先天性疾病，保险公司会予以拒付。但小宝父亲还是抱着试试看的心态递交了理赔材料，最终，保险公司理赔结论：拒付，合同继续有效。

避坑指南：在投保前，我们可以在保险合同中找到免责条款，看看哪些不能赔偿。特别要注意，保险产品只保障合法行为下的风险，像无证驾驶、酒后驾驶等违法行为出险、或因刑事犯罪身故，这种都不承保。

四.等待期内出险

案例回顾

【坐标：湖南】41岁的郭先生（化名），2021年12月购买了一份“福满一生重大疾病保险”，今年3月因身体不适在医院确诊：肺腺癌，由于保单未过180天等待期，材料递交保险公司后，保险公司理赔结论：拒付，解约退还所交保费。

原因分析：重疾险都会有一个等待期，也称为观察期，与生效日期不同。只有等待期之后发生的事故，符合保单责任保险公司才会给予理赔。

避坑指南：很多人说买保险不是立马就能够生效吗？其实不是，意外保险一般没有等待期，当天晚上购买，次日凌晨就生效了。医疗险、重疾险、人寿保险一般有30天-180天不等的等待期。

注意：在等待期间生病，保险公司将不给予理赔，因此一定要仔细阅读保险条款。如果您有保险需求建议尽早投保，避免产生因等待期出险而被拒赔的风险。

此刻，你是不是觉得，我说了那么多案例，告诉你的还是保险这也不赔，那也不赔。

其实，我想告诉你的是：只有知道了常见的拒赔情况，买保险的时候稍加注意，保险才能在关键时刻起作用。

了解掌握以下几点，每一步做到位，完全不用担心保险被拒！

①投保前

“健康问卷”要告知: 我们一定要仔细阅读健康问卷并如实告知！如果不符合健康问卷，可进行智能核保或人工核保，宁可除外或加费承保，也好过交了保费，最后赔不了！

“免责条款"要看清：因为保险合同中的“责任免除条款”，明确标注了，哪些情况不赔！所以，投保前一定要详细了解清楚。

②投保后

“保单整理”要做好：投保完成后要及时告知家庭成员买了哪些保险？以及售后服务人员的信息等，只有这样，当风险来临时，家人才能靠前时间报案！

“保费缴纳”要按时：重疾险产品一般都需长期缴费。为了确保能持续拥有保障，一定要按时缴费，如果哪天不小心忘了，切记一定要在60天宽限期内及时补缴。

③出险后

“出险报案”要及时：当不幸发生保险事故，一定要及时联系保险公司或购买平台报案！

“理赔资料”要真实：报案后，按照要求准备理赔资料。资料是否真实齐全，将直接决定能否顺利理赔！

看到这里，想必有些客户还会担心一个问题：“以上条件都符合，保险公司要是拖着不赔怎么办？”

其实，保险法有规定，保险公司收到被保险人或受益人的理赔请求，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。

《保险法》第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

有《保险法》的保护，加上保险合同的规定。其实理赔一点也不难！

如果你还不放心，这个时候不妨多咨询你身边专业的保险咨询顾问，让他们为你选择合适的产品，有专业人士指导，才可以事半功倍！

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