有医保（还要买商业医疗险吗？）

薛老师从业保险经纪人5年以来，经常会被大家问到一个问题：我有医保，公司还有补充医疗，我还需要商业医疗险吗？

答案当然是需要！

社保覆盖范围

上面这张图，我们叫它“医保倒三角”，可以清楚的看到，社保能够覆盖的范围是有限的，并不能解决所有的医疗费用问题。咱们先来了解一下图中的自付1-4都是什么。

自付1——低于起付线的医疗费用。无论是门诊还是住院，医保都设置了起付线，低于起付线的部分需要自费，超过起付线的部分开始按照医保报销比例结算。在同一个医保年度内，起付线是累积计算的。

自付2——医保报销比例外的费用。用过医保的小伙伴都知道，无论是药品、器械还是服务，医保要按照参保身份、医保目录和就医医院等级来确定报销比例，报销比例外的费用是需要自己支付的。

自付3——医保目录范围外的费用。大家还记不记得前段时间网上非常火爆的医保谈判视频，谈判代表那句让大家破防的话，每一个小群体都不应该被放弃？

国家正在努力让更多的药品进入医保目录，但现阶段医保的范围确实是非常有限的。可以看看下面这张图，从报销比例来看，甲类100%，乙类70-80%，丙类全自费。

自付4——高于封顶线的医疗费用。医保的报销金额不是无上限的，同起付线一样，门诊和住院也分别设置了封顶线，超出了封顶线的部分也是需要自费。

下面两张图是北京市城镇职工与城乡居民的医保报销比例。

城镇职工的门诊报销可以达到70%，住院可以达到85%，看似很高，但大家不要忘记，这是社保范围内；由于政策设计的初衷和缴费模式不同，城乡居民的报销比例要低于城镇职工，也是限社保范围内。

举例说明医保报销的局限性

这么多张图片看下来，可能有小伙伴更迷糊了，甲类药品不是医保100%报销吗，怎么又变70%了？举个例子，大家就明白了。

以城镇职工门诊就医为例，假如小保（非退休）去北京某三甲医院就医，药品及各类检查费5000元，其中甲类3000元，乙类800元（自付比例20%），丙类1200元，那么小保需要自付的费用是多少呢？

医保报销费用=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用）-起付线】×相应的报销比例

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甲类药品及检查费3000元可全部纳入报销范围

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乙类药品及检查费800元，其中20%即160元需自付，剩余640元可纳入报销范围

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丙类药品及检查费1200元均需自付，不纳入报销范围

根据北京市医保的规定，城镇职工门诊起付线为1800元，三级医院报销比例为70%，所以

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医保报销费用=（3000+640-1800）*70%=1288元

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小保需要自付的费用=起付线1800+乙类自付160+丙类1200+医保范围内自付552元=3712元

这是小保本年度靠前次就医的医保报销情况，如果年度内发生了第二次就医，同样是5000元，甲乙丙类的费用也一模一样，那么

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医保报销费用=（3000+640）*70%=2548元

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小保需要自付的费用=乙类自付160+丙类1200+医保范围内自付1092=2452元

补充医疗 补充在哪儿

医保报销的局限性大家了解了，咱们再来说说补充医疗。

通常情况下，补充医疗是作为企业给员工的福利存在的，属于商业团体医疗险。

补充医疗的最大特点就是“个性化定制”，简单来说，就是企业会根据自己的情况来决定要不要给员工这项福利，以及补充医疗的方案内容。

比如，我家先生的公司，补充医疗可以涵盖到乙类的自付部分，并且还允许附带一名未成年子女，但子女的报销比例就是乙类自付部分的50%。

当然，也有可能有小伙伴公司福利非常好或者是已经做到了高管，公司直接给定制实现全球自由就医的高端医疗，这个就不具有普适性了。

所以，补充医疗的覆盖范围远远不能与医保相比，即便是有，也依然很难实现医疗费用的全覆盖。

医保报销范围有限，补充医疗也不能完全解决问题，应该怎么办呢？轮到商业医疗险上场了。

商业医疗险的分类

商业医疗险是以合同约定的医疗行为的发生为给付金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

现在市场上的医疗险产品可以分为以下几个种类

1.小额医疗险

作为医保的补充，用于报销医保报销剩余费用或者医保无法报销的部分费用，如今口器材或进口药等。

小额医疗险一般无免赔额，住院医疗的保障在1-2万，不限医保范围。

2.专项医疗险

是针对特定医疗需求设计的险种，比如常见的防癌医疗险，解决的是治疗恶性肿瘤所需要的医疗费用；

齿科险，顾名思义与牙齿或口腔类疾病有关；

孕中险，解决的是生育费用以及怀孕时有的并发症产生的相关救治费用。

3.百万医疗险

这是我们在互联网上经常会看到的医疗险品种。是医保的强有力补充，有效应对重大疾病及巨额医疗费用的支出。

通常情况下，百万医疗险只有住院责任，保额在100万-300万不等，有1万元年度免赔额，不限医保范围，但就医范围限中国大陆二级及以上公立医院的普通部。

4.中端医疗险

与百万医疗险相比，中端医疗险可以让被保险人拥有更好的医疗服务和资源，是许多中产家庭的选择。

其保额几十万到几百万不等，同样不限医保范围，但是可以扩展门诊责任，住院责任可根据自身情况选择0免赔或者1-2万元年度免赔额，还可以申请住院服务的垫付，也有支持直付的产品。

同时，就医范围也扩展至中国大陆二级及以上公立医院的特需部和国际部，有些产品甚至可以扩展部分私立医院。

5.高端医疗险

更适合追求极致就医体验且收入较高的人士。高端医疗险保额极高，从几百万到数千万甚至是无限额，不限医保范围和医院类型，医疗费用直付，就医范围最大可扩展至全球。

如何选择适合自己的商业医疗险

这些商业医疗险各有特点和作用，但是他们有一个共同之处在于，都突破了医保报销范围的限制。那么，我们应该如何去选择适合自己的商业医疗险呢？有三个Tips供大家参考。

1.自身健康状况

在投保商业医疗险的过程中，一定会经历的一个流程就是健康告知，只有在被保险人的健康状况能够通过保险公司审核的情况下，才能投保成功。

并且，在所有的商业保险险种当中，医疗险的核保即对健康状况的要求是最为严格的。比如，某人想投保百万医疗险，但是他有严重的高血压，这种情况下是不可能投保成功的。

2.就医需求（或者就医习惯）

商业医疗险不是单纯解决医疗费用问题，背后还链接着医疗服务和资源。

对于一个喜欢去私立医院就诊的人来说，百万医疗显然是不能解决问题的，同样，对于一个喜欢去公立医院普通部就真的人来说，中端甚至高端医疗可能会觉得没有必要。

3.家庭（个人）收入水平

不可否认，可以实现医疗自由的高端医疗险确实很香，相应的，每年保费也是比较昂贵的。

如果每年高端医疗险的保费就要花掉家庭几个月的收入，显然这样的选择是不合理、不明智的。

当然，如果找到一位负责又专业的保险经纪人进行合理的医疗规划也是可以做到既减少支出又做到了医疗升级的需求是最完美的。

希望每一位朋友都可以实现医疗自由。

保险永远是阳光明媚的日子里

角落中备而不用的一把伞

任其蒙尘

胜过撑开时的潇洒

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