医疗保险可以报销多少 报销要准备哪些资料

医疗保险可以报销多少 报销要准备哪些资料

10月1日长沙职工医保门诊共济政策正式实施后，每天都有不少患者在社区卫生服务中心就诊或结算时，向工作人员提出疑问：我这个可不可以报销？能报销多少？是不是门诊做检查、开药都可以报销？

记者整理了近期患者疑问较多的问题，为大家进行解答。

01、哪些人群可以享受门诊统筹医保报销？

答：湖南省本级、长沙市（含望城区、长沙县、浏阳市、宁乡市）、株洲市、湘潭市及区县职工医保（含灵活就业）参保人员。

02、报销时要带什么证件？

医保结算时，出示身份证或社会保障卡两证之一即可。

03、所有医保定点医院门诊都可以报销吗？

是的。

但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。

如桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按70%比例报销。

二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；

三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

04、每次门诊费用都能全部报销吗？

不是。

根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。

以患者在桔子洲三真社区卫生服务中心就医为例，总费用为300元，其中自付比例为10%（30元），这30元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额=（300-30-0）*70%=189元。患者自付111元。（“-0”是因为无门槛费）

05、总费用没有达到起付标准（门槛费）是不是就不能报销呢？

是的。

一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）x报销比例。

像上面举例的这名患者，如今年是首次进行门诊医保报销：

在二级医院报销金额=（300-30-200）*60%=42元，患者自付258元。

在三级医院门诊，因减去自付的30元，金额为270元，未达到300元门槛费用，那此次门诊报销金额为0，患者自付300元。但是可以将本次费用中可报销部分的金额累计到门槛费内，直到满300元。

06、门诊统筹报销额度有封顶吗？

有的。

目前规定在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。

07、是不是只要在医院门诊做检查、开药都可以报销呢？

不是。

要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。

08、看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？

急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销。其它不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。

09、核酸检测、体检可以报销吗？

不能。

医保不予报销的情况有：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三方负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；

6、国家规定的医保基金不予支付的其他费用；

7、包括起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等；

8、超出医保目录部分：药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录。

10、报销结算流程

挂号——各科诊室就诊（主动告知医生医保的类型）——收费窗口划价（告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销）——医保窗口结算——收费窗口交费。

潇湘晨报记者夏盛

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