平安百万医疗保险理赔范围是什么 理赔需要哪些材料

平安百万医疗保险理赔范围是什么 理赔需要哪些材料

2020年10月份，平安的代理人向W先生（40岁）推荐一款两全型分红保险，并推荐附加了医疗险。因为W先生有高血压病史很多年，所以平安下了体检函，要求客户去平安指定机构去体检。根据体检的结果，最后平安下了“次标体核保函”，要求对高血压及其并发症作除外承保。即如果因为高血压以及高血压导致的疾病产生的医疗费用不予报销。但其他与高血压无关的疾病可以报销。

客户对这个核保结果不太满意，于是几经周转找到了我。我根据W先生的身体情况，筛查了明亚产品库里一百多家保险公司的医疗险，终于找到了一款非常适合客户的百万医疗——安盛天平卓越守护百万医疗保险（高血压版）。这款医疗险对原发性高血压病史非常友好——初次投保时确诊患有原发性高血压，能正常工作或生活，且正在进行高血压疾病管理的慢性病患者是可以投保的。其他的健康告知也比较简单。

因此，在我的协助下，W先生于2020年10月31日投保了安盛天平卓越守护百万医疗保险（高血压版）。并在我的建议下还购买了一份防癌险。

首次投保8个月就出险了！

2021年6月21日下午1点，我接到W太太的来电，说W先生突然晕倒了，现在正在某三甲医院抢救，怀疑是颅内出血。放下W太太的电话，我靠前时间和安盛天平报了案。同时，我记得这款产品有个增值服务是重疾垫付，即不动用客户自己的现金流，由保险公司先行垫资。因此，我立马咨询了保险公司是否可以启动重疾垫资？保司相关部门的老师和我沟通了以后，告知客户目前这个情况不属于重疾垫资的范畴，脑出血在以下情况下才属于重疾（下图红色标记部分）。

因此，这项增值服务，我们并没用上。没有用上也不是坏事，这说明客户的病没有严重到重疾的地步。我再看了一下安盛的其他几个增值服务：重疾二次诊疗服务；基因检测一次；门诊、住院绿通各一次。这几项服务客户暂时也用不上。

医生很快找到了出血点，并询问病人家属接下来的手术方案：开颅或是微创？开颅创伤大，易感染，但费用少。微创创伤小，但费用高。

因为W先生有医保也购买了安盛的医疗险，因此没有任何犹豫选择了做微创手术。术后，因为脑水肿和颅压降不下来，客户在ICU住了有差不多十天。之后转到了普通病房，最后于7月10日出院。

后续的理赔

所有医疗费一共是16万多，社保报销了12万多，个人自负4万多。

出院以后，我让病人家属整理相关理赔材料给到我。

1、索赔申请书

2、住院病历、出院小结、门诊病历、检查报告，化验单等

3、医疗发票、清单

4、被保险人收款银行卡复印件、被保险人身份证正反面复印件

5、投保前两年的就诊记录或体检报告

中间因为病人家属太忙，迟迟没时间整理以上资料。等待了大概大半个月，客户终于把其他资料都好整理，就唯独最后一条“投保前两年的就诊记录或体检报告”，客户无法提供。但这个材料对于理赔是非常重要，因为需要证明之前客户的高血压病史符合投保时健康告知里的条件。

可是客户往年每次去检查和开高血压的药，都没有留病历的习惯。后来再去医院调门诊记录，也没有调到病历。而投保前最近一次体检就是平安安排的那次体检，但平安拒绝提供体检报告给到客户。我只能向安盛提供了客户平时常去开药的医院，以及告知客户曾经有在平安做过体检，体检报告无法提供，麻烦安盛天平理赔部的老师自己调查。（友情提示，病人自己调不病历，不代表保险公司也调查不到。投保填写健康告知的时候，千万不要有侥幸心理，隐瞒病情。）

资料的缺失，确实让保险公司整个调查过程花了不少时间和精力的。好在结果是好的，8月20日安盛天平的核赔老师给我打来电话，说资料已经预审通过了，让客户直接把原件寄送到安盛。

从安盛收到所有原件资料，到理赔款打到客户账上，一共也就是5个工作日的时间。根据合同，这款医疗险有一万金额的免赔额，余下部分报销90%。前期客户自付了4万多，减去一万的免赔额，再乘以90%，最后客户到账理赔款29962.72元。

对于理赔结果，客户非常满意，也特别感激！

如果说客户当时买了平安的医疗险，那这次住院是绝对赔付不了的，因为当初平安免责了高血压以及高血压并发症。同时，也感谢安盛天平出了这款高血压版的百万医疗产品，否则我也帮助不到我的客户。

写到最后！

安盛天平家除了出了这款高血压版的百万医疗险，还出了糖尿病版的。有这方面疾病，买不了医疗险的朋友们欢迎随时来咨询我。

根据客户的实际情况，帮助客户筛选市场上真正合适客户的产品。在客户出险的时候，能帮助客户争取到较好的结果。这些是我们保险经纪人的最大的价值之一！

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