百万医疗花了一万五怎么报 报销时间有限制吗

百万医疗花了一万五怎么报 报销时间有限制吗

百万医疗险作为医保最有力的补充已经被越来越多的朋友熟知和了解，即便不想买重疾险也需要购买百万医疗险配合医保解决我们看病治疗花费报销的问题，然而百万医疗险也不是万能的，也不单单仅是一些销售人员说的那样，医保报销剩余部分，自己在承担1万免赔额，就可以100%报销，这不广州市陈先生的表妹就遇到了这样尴尬的事情。

01案例回顾

据GRT今日关注于2021年4月15日报道，原标题《购百万保险后患病 术后竟赔50多元》。

广州市的陈先生表妹在今年2月份确诊为乳腺癌，3月份经医生手术切除了其中一个病变的乳房。

据陈先生介绍，表妹此次医疗的总费用在5万多，经医保报销了2万多，表妹于2019年在中国平安保险公司购买了一份名为E生保的百万医疗险，投保时一年的保费为366元，医疗报销上限保额有200万，该保险同时约定有1万免赔的部分需要被保险人自己承担。

陈先生称自己的表妹完全符合理赔的条件，经医保报销后自己自费的部分有1万7千多元，按照该合同约定扣除需要自己承担的1万免赔额，该保险公司需要报销剩余的7千多元。

但没想到的是该保险公司给出的理赔通知书上写道，只能赔付陈先生的表妹51.95元，这让陈先生和表妹非常不解。

后经过跟保险公司核实，保险公司相关人员认定：确实存在审核失误，应该赔付给陈先生表妹537.95元？

理赔金额从51.95元涨到了537.95元，即便涨了10倍，但这仍让陈先生和表妹难以接受。

经过详细了解得知，原来表妹在切除完病变手术以后，为了不影响以后正常的生活，做了“乳房再造术”。

而该百万医疗险免责条款2.4第9款写明“除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器材、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械”不在该合同的保障责任范围内。

而表妹自费的1万7千多费用，其中有1万5千多其实都是“乳房假体”的费用，该保险公司根据合同免责条款，对于人工乳房、乳房再造术、特需超声检查均不在该合同保障范围内，因此不支持理赔。

以上就是该报道的全部内容，由此我们看到其实百万医疗险也并不是万能的，难道单单是中国平安这一款产品是这样？其他的百万医疗险是否也有这样的免除责任呢？

02案例分析

百万医疗险是医保最有力的补充，其重要性越来越被大家熟知，相比重疾险有条件赔付门槛，百万医疗险无论疾病还是意外只要产生的医疗费达到一定数额就可以提供报销，从这方面讲百万医疗险要远比重疾险更加实用。

但百万医疗险除了我们简单了解到的，需要自己承担1万免赔额以外，还是有一些免除责任的情况并不被大家知晓，这就很容易造成案例中陈先生表妹的理赔纠纷，不仅如此随着临床医学的发展，百万医疗险为了适应医疗水平的变化也会不断优化升级，这就导致未来的百万医疗险合同内容只会越来越复杂。

一、商业保险就真的不保险吗？

我们应该都看到过网上每年都会陆续出现一些关于购买商业保险不赔导致的理赔纠纷报道，这时候我们很多朋友都会把全部责任推给保险公司，认为保险公司就是“骗人的”、“合法传*”、“玩文字游戏”、“这也不赔，哪也不赔”，“买前是爷，理赔是孙”等等这样的言论。

其实任何商业保险既然有管的部分自然也有不管的部分，任何保险都不是万能的，只不过我们在买的时候不知道或者销售人员没有详细的说明，即便我们自己拿到合同以后因为内容众多，条款复杂，涉及的情况也多种多样导致自己很难完全理解，这就可能容易出现出险后，可能有些情况就不在保障范围内，让自己心里极度不平衡。

但即便如此我们仍然不能否定保险的重要作用，最近抖音上有一则这样的报道，搜索《7旬奶奶工地搬砖帮孙子看病》。

视频中一位河南许昌的7旬老奶奶去工地“和水泥，搬砖”让人看了就心酸，之所以做这样辛苦的工作是因为老奶奶早期儿子离世，儿媳离开，之前还领养了一个女儿，现在老伴重病每天都需要呼吸机维持生命，与自己相依为命的孙子又于今年3月份被查出罹患恶性肿瘤，之前领养的孩子负责照顾老伴和孙子，可孙子的治疗费只能靠奶奶想办法，急需钱来治病。

老奶奶没有别的办法，只能通过这样的方式干一天挣一天钱来为孙子筹集治疗费用，一位7旬老人本来应该享有天伦之乐的时候，却因为自己家人的不幸留下让人心酸的眼泪，评论中大家纷纷表示希望相关媒体公布捐款通道为老奶奶捐款帮助她共同度过难关。

人在疾病和灾难面前是很卑微的，尤其是大病情况，人死起码不影响家人的生活质量，而大病需要的高昂治疗费用不仅是对自己生命能否延续的基础，同时也会对整个家庭造成巨大的经济压力和负担，不要以为自己即便得病没钱治，大不了就不治了，可你让自己的家人怎么办？举债治疗，因病返贫甚至没钱等死这样的事情其实每天都在不同的地方上演。

谁敢保证自己一辈子不得大病，谁敢保证自己的家人一辈子不会得重大疾病？正是因为看到这样辛酸的真实故事，我们才感同身受，害怕同样的事情发生在自己或自己家人身上，而为了避免这样的不幸，保险就是你不得不进行的唯一选择！

给大家看一些最近真实的理赔案例

一位内蒙古的朋友在2021年4月，获得百年人寿重疾加医疗赔付共计41万9630.62元；

一位广东的孩子因急性淋巴白血病在2021年3月，获得复兴联合健康重疾赔付160万；

一位孩子因癌症获得复兴联合健康重疾赔付80万；

一位北京的朋友在2021年3月获得华夏人寿重疾险投保人豁免后期保费权益，共计之后豁免保费14万1696元；

一位大连的朋友在2021年3月获得泰康人寿重疾险理赔50万；

一位四川的朋友在2021年3月，获得同方全球人寿重疾险理赔60万；

其实这样的理赔案子每天都有，我们一般人买保险的初衷不就是为了应对因大病、意外、身故这种不可控制的风险导致的医疗损失和获得一定的经济赔偿，保险正面的积极作用是有目共睹的，但不可否认的是，也有一些情况出险得不到赔付，那我们就要尽早了解商业保险哪些情况下得不到赔付。

保险不能瞎买，乱买，买错或者买的不对，都可能导致保险不能起到我们预期的作用。

又针对条款内容之前保险销售人员的诟病顽疾指望不上，那我们就只能靠自己去了解，毕竟保险是关系自己和家庭的身家性命，你不重视吃亏的只能是自己。

一、买保险靠前要重视的是险种类型要齐全

不同类型的保险应对的风险场景不同，没有任何一款保险什么都管，配置保险如果不齐全，那就存在保障责任上的缺失，就很容易出现这样的隐患：你买的保险在出险后会发生不在保障范围内的情况导致花钱买了保险却没有起到任何作用。

目前看归纳起来是有两大情况：

1、本身配置的保险就存在责任缺失

（1）比如只买重疾险没有配置相应的医疗险和寿险，导致出险后的疾病达不到重疾险理赔的要求或者拿不到重要的相关理赔材料，但住院治疗的花费不见得就低，尤其是一些突发严重的急性病情况，猝死、心梗、脑梗、突发心脏病、血管夹层、急性肾功能衰竭等这些因为是突发情况危害程度极高，都需要进入ICU抢救，一天的费用就可能需要大几千甚至上万，最少7天打底，而医保对于这样的情况报销比例较低，没有相应的商业医疗险搭配，那就只能自己承担高昂的治疗费用；不仅如此重疾险理赔是需要提供完整的确诊、检查、有些还有治疗情况的要求，很可能没来得及做这些内容人就不在导致重疾险也得不到赔付的情况。

（2）而只有医疗险没有重疾险同样存在隐患，虽然看病治疗的花费可以得到大部分的报销，但重大疾病造成的影响可不光是单一的治疗费用，还包括后期的康复费用、护理费用、不能工作导致的收入损失，以及家庭本身的生活开销，如脑中风后遗症，看病本身花费不高因为治不好，费用高的是后期回家的护理和康复费用，花钱其实还不算大事，主要影响的是家里其他人的收入问题，因为需要家人照顾，肯定不能正常工作。

所以重疾险的赔付就是为了补充这一块损失的险种，可千万不要把重疾险看成是治疗救命的钱。

（3）就算有了重疾险和医疗险可以防范上面的两种情况，但因为意外导致伤残想要获得赔付这里还是有责任缺失。

所谓的意外伤残就是因意外导致“缺胳膊少腿的情况”，重疾和寿险只能赔付“全残情况”，全残跟伤残不同的就是，全残是要达到两个肢体或五官同时完全失去功能或作用的情况，缺一个都不算做全残，就不能按照重疾或者寿险保额赔付，有些重疾险把一些伤残的情况归到轻症，按照保额的一定百分比赔付。

为了预防意外伤残的情况，就需要意外险进行应对。我们很多朋友买意外险看到赔付100万、200万的觉得保额挺高，其实这类高额赔付要区分是一般意外保额还是交通意外赔付保额，这两者有本质的区别。

购买意外险其实最重要的并不是意外身故的赔偿，因为发生的概率并不高，之所以要买意外险的高保额是为了应对意外伤残的赔付。

因为意外险中对于意外伤残赔付是需要先经过伤残鉴定确定伤残等级（一般分成10级），然后按照一般意外保额的一定百分比进行赔付。

有些朋友买的意外险一般意外10万保额，交通意外100万保额，飞机意外200万保额这种的，即便发生交通意外导致伤残的情况，进行伤残鉴定后也是按照一般意外10万保额的一定百分比进行赔付，比如缺一肢的情况，一般定到5级伤残，那这样的情况就只能赔付5万而已，很明显这样的赔付比例对谁来讲都不高。而因为渠道限制和我们对险种的不了解，其实一年期的消费型意外险，100万一般意外保额，一年不到300元而已，你看看你买的意外险10万保额一年花了多少钱？

以上讲的是险种不同类型应对的不同风险场景，缺少任何一种都存在一定的隐患。

2、因险种的更新迭代导致的保障责任缺失

在我对大部分朋友保单整理的过程中发现，很多朋友因为买保险的时间比较早，比如2015年之前，那时候因为市面上还没有百万医疗险或者没有被大家所熟悉，导致现在依然只有重疾险或者附加一些小医疗和意外险，缺少百万医疗险的责任缺失，所以是这样情况的朋友，一定要及时配置百万医疗险。

总结来讲，配置保险靠前原则就是要尽量配置齐全，保证任何情况下都有相应的保险能起到应有的作用，杜绝出现花钱买了保险出险却不在保障范围内的尴尬。

二、要明确保险管什么同时也要知道不管什么

1、商业保险哪些情况不赔？

既然有赔的自然也有不赔的，商业保险也不是慈善机构，保险合同之所以复杂，页数众多，名词晦涩难懂就是因为商业保险除了要写明管什么，还要写明不管什么。

医保倒是省事，什么也不告诉你，你以为什么都管，什么都能报销，但其实大家都知道，报销有范围，比例有限制，特殊情况下也有不赔的情况。

其实任何保险包括车险、医保都是有条件赔付的，只不过门槛较低，一般情况也遭遇不到，但并不代表它们没有，不经历过的朋友很难注意到这些问题。

下面我就把这些提供保障的产品按照分类，讲下通则不赔的情况和特殊的不赔情况。

（1）医疗

医疗是提供住院花费报销的情况，包括我们熟知又陌生的医保和车险。

1、医疗通则不赔的情况最容易发生和忽略的就是涉及第三方责任。

什么意思，就是“冤有头，债有主”，因别人的责任导致自己需要住院治疗的花费，要先通过第三方进行弥补，只有当第三方逃逸、耍赖、拒不承担应该承担的责任或者存在责任划分的时候，才会通过自己的车险、医保、商业医疗险解决。

比如被车撞了，对方全责，自己当时觉得没什么事，让肇事司机私了，过了几天，感觉身体不对，又去了医院检查发现严重了，这时候已经找不到肇事者，想要走自己的医保，当告知医生自己的情况是被车撞的，然后就会发现自己的医保、商业医疗险都不给报销，只能通过肇事方或者肇事方的保险解决。

还有一种常见的就是违法乱纪，生活中常见的就是打架斗殴。

比如喝酒的时候与别人发生肢体冲突，眼睛被打坏了去医院治疗，当告知医生自己是因为打架导致的，自己的医保、商业医疗险同样都不给报销。

类似于这种涉及第三方和违法乱纪的情况其实还能拓展出来很多不同的场景，总结就是“冤有头，债有主”，无论是被别人伤害还是自己“作死”都不能享受自己医疗的报销。

2、医疗第二种不涉及报销的情况就是不合理且不必要的治疗花费问题。

什么叫做合理且必要的治疗花费，医疗险作为承担医疗费用的重要也是最基本的手段，首先是要保证个人的“生命安全”，一些不涉及生命安全的花费一般也不会提供报销。

比如案例中表妹做的乳房再造术，这个就不是一个保证生命安全的必要花费，虽然我们个人觉得不做这个会影响正常的生活，但从医保和保险公司来看，这就不是一个有必要的花费，你想做就自己花钱，反正医保和保险公司是管不着；类似这样的情况还有矫正（主要是眼睛和牙齿）、修复、义肢、美容、康复、保健其中涉及到中医治疗的也要特别注意大部分也是除外的，比如针灸、拔罐之类的，至于中医治疗为什么大部分情况被排除，我感觉应该是没有西医治疗那么有根有据。

还有一种情况就是涉及到材料选择的，比如骨折常用的一些辅助器材，血管需要的支架等，谁都知道这类东西进口的、贵的东西肯定好，但医保和保险公司同样只能报销最便宜的、国产的，因为在医保和保险公司看来都一样，只要能保证你生命安全就行，你想用好的就是自己花钱。

总结来讲，就是涉及同类产品有价格差异的，只能报最低的；一些不涉及身体安全的，想用你就自费，涉及中医治疗的一些手段一般也不能报销。

（2）重疾险

重疾险是非常复杂的，要求也非常多，因为是想要获得保额的赔付，自然门槛不低，而之前一些销售人员所谓的“确诊即赔”，其实都是扯谈，有些朋友是直接达到了理赔条件自然就赔了，但这不能说明是“得病就能赔”，因为还有可能达不到理赔条件自然无法赔付的情况。

重疾险最需要注意的就是相关疾病的赔付条件，首先我们在配置重疾险的时候不可能把100多种疾病都搞明白，这时候我们要首先明白疾病程度大体划分，从后往前推，只要人活着最大的病就是重大疾病，之前就是不同疾病所处的不同时期以及不同的危害程度。

首先搞清楚什么叫“重大疾病”

既然叫重大疾病是指花费巨大，危害程度很高，对后期身体状况有一定程度的影响才叫做重大疾病，缺少任何一种条件都很难算作重大疾病。

其中最常出现矛盾的理赔纠纷就在于一些急性病上，比如肾功能衰竭，分为急性肾衰和慢性肾衰，急性肾衰因来得比较突然，情况确实危机，但只要及时治疗就不会有什么问题，所以这不符合重大疾病对后期身体状况造成一定影响的要素，重疾险不赔；而慢性肾衰一般也需要达到“尿毒症期”才可以赔付，之前的状态也很难获得赔偿。

类似的情况还有很多，以前的重疾险相关疾病条款写得确实比较模糊，但现在的重疾险在一些疾病上都会加上“重度”“严重”这样的程度副词，就是在提醒大家相关疾病需要达到一定程度才可以赔付。

比如1型糖尿病，即便确诊为1型糖尿病也不是直接赔付，因为前面还有一个重度的限制，何为重度，那就需要相关的检查指标要达到一定的数值才可以赔付。

所以对于重疾险理赔我们先要明确是除人不在外最严重的情况或者做了非常危险的手术才叫重大疾病，才能确定获得重疾险的赔偿。

另外重疾险最需要注意的是针对一些疾病的免责，常见的有被确诊为遗传性疾病、先天性疾病、感染艾滋病等，有些朋友比较倒霉，比如多囊肾引发的肾衰，多囊肾在现在医学解释是被“怀疑”为先天性或者遗产性引发的，这样的情况就很容易造成理赔纠纷。

然后就是重疾险对于一些重大疾病的前期状态和程度也可以做出相应的赔偿，这就涉及重疾险中是否包含轻症、中症、附加一些疾病情况的保障利益。

明白了这点，对于重疾险要客观合理地看待，不能没有重疾险但想要获得赔偿也不是那么容易的。

（3）意外险

意外险常见的争议在于“猝死”，猝死我们一般人认为是意外情况，但在定义上猝死确实属于疾病引发的，但因为猝死来的突然没有征兆，重疾险又需要提供完整的确诊、检查手续导致赔付不了。

另外一般意外险保障责任赔付的弹性很大，比如一般意外10万，交通意外赔付100万，不同的风险描述对应的赔付保额存在巨大的差距，比如因意外是死在车上和不在车上就涉及是不是交通事故的问题，虽然你看来这个简直就是个笑话，其实我也这么认为，但之前就是有这样荒唐的赔付案例；

而且有些特殊情况对于是不是意外也存在语言上的错误理解或者争议，比如公安局出具的死亡证明一般是描述成“非自然死亡”，之前有些保险公司核赔人员文化水平有限，认为非自然死亡就不属于意外死亡，造成理赔上的麻烦，所以一定要重视意外事故证明的描述问题。

03案例总结

保险肯定是有用的，也是应该必须要配置的东西，但保险不能乱买和瞎买，对于保险这样需要很强专业性，又比较复杂的商品，想要买到符合自己预期的商品就一定要掌握一定的保险基本常识：

1、挑选产品要多找专业的从业人员；

2、多比较、多参考；

3、明白保险该管什么，怎么赔付；

4、也一定要注意不管的内容有哪些；

5、是否有保障责任的缺失；

6、平时也要不断关注险种市场的变化；

7、多了解别人遭遇理赔纠纷的案例分析；

明白其中不赔的原因避免发生在自己身上才能让保险真正的起到应有的作用，而不是因为保险行业的一些负面新闻就全面否定保险对于我们个人的重要意义，想想那个7旬老奶奶的遭遇，这样的事可千万不要发生在自己和家人身上。

写在最后

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