百万医疗包括意外医疗吗 和意外医疗险的区别有哪些

百万医疗包括意外医疗吗 和意外医疗险的区别有哪些

俗话说，偏见源于不了解。

一旦哪里发生保险拒赔的案例，就会有人说保险是骗人的。但事实上，每一个拒赔的发生都不是无缘无故的。

像之前给大家分享的一个百万医疗险拒赔案例，也是因为客户在私立医院诊治，不符合合同规定的医院范畴才导致的。

而除了对就医医院有限制外，还有不少情况会影响百万医疗险理赔。

今天保财君就和大家来细数，百万医疗险常见的拒赔情况都有哪些吧。

一、不在保障范围内不赔

简单来说，在约定的医院发生的符合约定的医疗费用（经社保报销后，超过免赔额的部分），才可以通过百万医疗险报销。

• 约定的医院

普通百万医疗险一般会要求被保人在公立二级及以上医院普通治疗部治疗就医才给予报销，而特需部、VIP部、私立医院、疗养院等是不能报的。

• 约定的医疗费用

一般情况下，百万医疗险可以报销四类医疗费用：住院医疗、特殊门诊医疗、门诊手术和住院前后门急诊医疗。

但也不是每一款产品都包括以上四类费用的。

比方说有的百万医疗险就不包含门诊手术费，那么常见的门诊手术，如脓肿引流、清创缝合等就不在报销范围内了。

二、免赔额内不赔

就像医保有起付线，百万医疗险也有“免赔额”。医保报销后，剩余的金额在扣除免赔额后才可以申请理赔。

常见的百万医疗险每年会有1万的免赔额，也有的产品会宽松一些，比如多项保障共用1万元免赔额、5年共用1万免赔额、当年无出险次年免赔额减2000元等等。

理论上来说，免赔额越低越好，那意味着我们获赔的门槛更低，更易获赔。但相应的，保费也会更贵。

我们配置保障的初衷是为了转移那些我们难以承受、对家庭财务会造成重大影响的风险。

1万元以下的费用对大多数人而言还是能够承受的，因此对于保费预算有限的家庭来说，没有必要非得追求低免赔额。

三、既往症不赔

百万医疗险一般都会有注明，不保障投保前所患的既往症。

那什么才算既往症呢？一般来说包含三点：

已经生病，还没治愈：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节；

疾病未根治，经常反复：比如高血压、高血糖等，需要长期服药控制；

已出现症状，可能要随时治疗：比如肾结石，已经导致腹痛了。

其实既往症不赔很正常，明知道自己已经生病，还想通过保险报销，当然说不过去。

不过如果投保前所患（过）疾病是正常核保（智能核保、人工核保）通过的，将来都是属于“可赔”范围。

比如上面这款百万医疗险，患过胃溃疡，只要手术后痊愈超过两年且复查正常或为浅表性胃炎，也是能够通过核保正常承保的；

四、未如实告知不赔

有数据显示，在保险公司拒赔案件中，因为投保人没有履行如实告知义务的占了七成。

所谓“告知”，指的是保险公司给我们出的健康考卷，我们需要如实回答里面提到的关于自己过往的、目前的健康状况问题。

而四大基本险种（重疾险、医疗险、寿险、意外险）中，医疗险的健康告知是最严格的。

以某款百万医疗险为例：

可以看到，问询的健康情况非常多，除了常见的高血压、结节，连最近的检查异常都会问到，如果没有如实告知，后面就会存在拒赔的风险。

像保财君有个朋友就是在投保前被检查出有甲状腺结节三级却未告知。

后续因为甲状腺癌手术住院治疗，就被保险公司拒赔了。

当然，未如实告知也未必是主观隐瞒病情，有时候可能是因为看不懂医学名词，或者压根忘了自己的过往病史，导致不知道该怎么告知。

因此，如果不知道自己的健康异常是否涉及健康告知，建议大家在投保前咨询专业人士的意见，避免后续出现理赔纠纷。

五、等待期内体检/出险不赔

百万医疗险在投保后，一般会有30天-90天不等的等待期。

涉及等待期拒赔，一般有两种情况：一种是等待期内生病出险，保险公司不予理赔；还有一种是等待期内检查出问题，等待期后再行治疗，这种也是不赔付的。

不过，也不是所有等待期内出险的情况都不赔，如果是因遭受意外伤害事故导致出险，等待期内也是可以正常获赔的。

值得一提的是，百万医疗险只有首次投保才有等待期，续保时是没有的。

因此，对于一年一交的医疗险，大家一定要记得按时续费，否则保单过期，再投保就要重新进行健康告知、重新计算等待期了。

如果你是谱蓝的客户就不用担心这个问题啦，我们的家庭理财师会定期为家庭进行保单复诊，其中也包括续费提醒，避免大家因未及时续费导致不必要的损失。

六、责任免除不赔

免责条款是保险合同里明文规定不赔的情况。

举几个共性条款为例：

主观因素与不可抗力：故意行为、违法行为、不可抗力不保，比如酒驾、战争等；

不报销的范围：既往症和非合同约定范围不保；

不报销的项目：患精神类疾病、艾滋病、整形美容、遗传病、先天病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、高风险运动、职业运动等，都是不能报销的。

里面所罗列的情况都是不予理赔的，我们投保前一定要仔细阅读这部分内容。

以上就是医疗险比较常见的拒赔情况啦。

有朋友看完可能会想，买保险真的是“这也不赔、那也不赔”啊。

其实不是这样的，保险本身是一种合同，双方白纸黑字的契约，是受法律保护的。只要符合理赔的条件，最后保险公司都会赔付。

从保险公司每年公布的理赔数据中也能看到，获赔率基本都在98%~99%左右，真正被拒赔的仅是极少数。

说到底，只要我们合法合规，严格遵守合同来办事儿，保险公司也就没有理由拒赔我们啦。

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