百万医疗有哪些 什么情况下赔付

百万医疗有哪些 什么情况下赔付

一、百万医疗险的意义

哪一个险种杠杆率最高：是定期寿险，是意外险，还是百万医疗险？如果只从保费与保额来看，指定在某个年龄段（如30岁到40岁左右的人群），百万医疗险的杠杆率最高。

百万医疗险用最低的保费覆盖最大的风险。以传统百万医疗险为例，一个30岁男性，年交保费大约400元，但是可以覆盖到200万甚至300万的住院医疗以及门诊特殊病。除了住院医疗之外，还能覆盖到一些门诊特定治疗的风险，比如癌症门诊治疗，甚至有些百万医疗对于特定疾病的住院会给予双倍保额。

百万医疗险的显著特征是：利用非常低的保费去覆盖非常高的风险。

二、我国百万医疗险发展历程

2015年 太平人寿在2015年前后推出了康悦和超e宝系列的百万医疗险，与现在的百万医疗险相比，这款产品的责任可能是非常基础，是属于这种非常经典的百万医疗。产品主要是通过他的代理人渠道销售，2016年保费是4.6亿元，2017年保费是4.5亿元。

2016年 泰康推出了健康尊享A/B百万医疗，主要销售渠道是代理人，更多是以捆绑的形式做销售，在2017年保费是2.4亿元， 2018年保费是10亿元。

2016年6月 2016年，中国的百万医疗险开始进入到了一个快车道。平安健康推出e生保，主要通过网销和综合开拓的渠道销售，2016年保费约1亿元，2017年保费为11亿元，2018年保费为23亿元。

2016年7月 中国人寿也在2016年推出了康悦系列，主要是通过代理人渠道进行销售。上市三年后，2018年保费达到20亿元。

2017年7月 太平洋保险推出了乐享百万产品，主要是通过代理人渠道进行销售，2018年保费达到15亿元。

2017年以后

• 人保财险的人人安康，2018年保费7亿元；
• 太平财险医保无忧，以网销为主，2019年保费7亿元；
• 支付宝与人保健康的好e保；
• 微信与泰康在线合作开发的微保系列产品。

三、百万医疗险的责任构成

1、保障区域

时至今日，大多数百万医疗险的覆盖区域都只能覆盖中国大陆。在医疗机构的覆盖上只能覆盖二级以上公立医院的普通部。

公立医院一般包含了三个体系，第一个体系是普通部，第二个体系是特需部， 第三个体系是国际医疗部。

从医疗品质，或者从医疗费用上看，普通部是医疗费用最低，同时医疗品质也最低，其次是特需部；最后国际部医疗品质最优且收费最贵。

在保障区域和医疗机构方面，百万医疗险都只是非常初级的体系。

2、经典保障责任

常规住院责任：如急性肠炎住院、阑尾炎住院等，通常只要不是条款除外的疾病住院都可以得到赔付。

特定疾病住院责任：如果客户因罹患特定疾病住院，他可以单独再享受一个保额，即常规住院保额是300万，因特定疾病住院的保额也是300万。例如客户罹患恶性肿瘤，在大多数百万医疗险，客户可以先使用常规住院的300万去治疗，一旦发生了非常高的医疗费用，常规住院的额度赔付之后，客户可以再把这300万用到特定疾病住院的额度中。

特殊门诊费用：特殊门诊与住院责任共享同一保额。特殊门诊可以分为住院前后门急诊和门诊特殊疾病治疗两类。

住院前后门急诊：主要是指的因为这次住院导致的住院前的门诊或者住院后的门急诊。这里有两个前提，一是这次门急诊要与客户住院相关，例如客户在门急诊检查中发现罹患恶性肿瘤的几率很大，需要入院治疗，这便属于住院前门急诊，是可以得到赔付的；第二是要满足条款的约定，比如说条款说是要住院前 7天的门急诊，超过后就不能报销了。

门诊特殊病治疗：门诊特殊病对于客户来说是非常必要的，因为门诊特殊病很可能发生非常高的医疗费用，百万医疗险中基本上是能覆盖4种门诊，

• 第一，门诊的恶性肿瘤治疗；
• 第二，门诊的肾选析；
• 第三，器官移植之后门诊的排异反应治疗；
• 第四，门诊手术。

应该说除了门诊手术之外，尤其是门诊的癌症治疗，门诊的肾透析，还有器官移植之后排异反应治疗，可能会发生非常高的医疗费用，所以无论是在百万医疗险中，还是在中端医疗，甚至说是高端医疗中，如果客户只买住院责任的话，99%的保险都可以覆盖门诊特殊病，并且特殊门诊或者说是门诊特殊病是与住院责任共享同一保额。

3、责任扩展

3.1 区域扩展：

简单看就是可以去日本、美国、新加坡进行治疗，但是区域拓展并不是无原则的，一般是指定了某些特殊疾病，例如恶性肿瘤，客户可以通过预约去日本或美国进行治疗，通常情况下，保险公司很可能会给区域拓展的客户设置一个自付比例要求。

3.2 医疗机构扩展：

第一种是扩展医院范围，例如有的产品不要求二级以上公立医院普通部，而是扩展到二级以上医保定点医院。 如果客户私立医院就医，且该私立医院是社保定点医院，保险公司是可以赔付的。

第二种是对特需的扩展。特需的扩展通常包括两个层面，一个是进行恶性肿瘤的特需扩展，还有一个是所有疾病的特需扩展。但注意，在我国的公立医院体系中，确实大多数三甲医院都有特需部，但多设置在门诊，而住院部较少有特需部的设置。

3.3 特定疾病的扩展：

第一类是对于特定疾病的种类进行的扩展，以平安e生保2020版为例，该产品对特定疾病扩展到了120种。

第二类是对某种特定疾病直接给予一次性给付， 比如太平的医保无忧2020版，如果客户罹患了特定疾病，产品会一次性给予客 户5万或者10万的一次性的疾病的给付津贴。

此外还有类似给付形式的扩展， 如针对某种特定疾病产品取消了免赔额，这也属于对特定疾病的一些扩展。

3.4、用药扩展

质子重离子治疗，质子重离子治疗严格地讲是属于放射疗法的一个子集，目前我国唯一的一家已经投入临床使用的质子重离子医院是上海质子重离子医院，是一家私立医疗机构。

院外用药，以癌症可能要用靶向治疗为例，我国公立医院目前有一项药占比的考核指标，医生很可能因为药占比考核的问题无法在治疗中使用非常昂贵药物，或者只能给患者开具处方，让患者在院外自行购买。 有些百万医疗险对院外用药进行了扩展，覆盖了患者院外用药的大额支出风险。

3.5特定的疾病人群和年龄限制

某些百万医疗险为了吸引一些客户，对于特定的疾病有可能核保通过，比如甲状腺、糖尿病、高血压等疾病；还有的百万医疗险可能会扩展年龄，比如某保险公司的老人百万医疗，把投保年龄最高扩展到65周岁。

4、免赔额

免赔额在百万医疗险中一定会存在，百万医疗险和中端医疗险最大的差异特征就是免赔额的设置，中端医疗险是零免赔，而目前百万医疗险免赔额大都在 5, 000—10,000元之间

百万医疗险为什么要设置免赔额？为了规避产品的赔付压力，通过社保报销之后的金额是不能记入免赔额的。

在中端医疗的险种中，社保能否抵消免赔额需要看产品条款。但是在高端医疗险的领域中，社保基本都是可以抵消免赔额的。

算一算：张先生应该理赔多少钱

张先生罹患某项肾病住院治疗10天，共花费医疗费用9万无，在出院时，社保报销了63,000元，百万医疗险要怎么报销呢？

答：社保已经报销了 63, 000元，张先生自付了27,000元。在这27, 000元中， 需要先扣除掉10,000元的免赔额，百万医疗险将给他报销17, 000元。

注意：社保报销的63, 000元不能去抵消百万医疗险中的免赔额。

四、如何挑选一款合适的百万医疗险

购买医疗险前需要了解的概念：关于保证续保

在2019年底银保监会颁布的《新健康险管理办法》中，要求任何一年期的医疗险，无论是百万医疗、中端医疗、专项医疗还是高端医疗，都不允许出现保证续保的承诺，需要第二年重新投保。

在《新管理办法》中，还对健康险的分类作出明确定义，包括疾病险、医疗险、 护理险、失能除以及医疗意外险。医疗险具体又被分为长期医疗险和短期医疗险，但是目前国内大多数保险公司在医疗险层面出于风险的考虑，基本上都是短期医疗险产品。尽管在《新健康险管理办法》中允许保险司开发长期医疗险产品，并且允许在长期医疗险的过程中可以按年度调整费率（但是改变费率时需要明确列明调整因子），未来也许会有保险公司推出保证续保的长期医疗险，但是作为短期医疗险，保险公司在条款层面是不能做到保证续保的。

挑选百万医疗险的建议

稳定性 > 产品责任 > 费率

五、2022年市场上有哪些产品

这是百万医疗险部分主流产品。如果您的健康问题，无法正常投保在线医疗险，可以走线下经代渠道产品，走人工核保试一试。

这里先放结论：

1、常规需求：首推长期医疗险——平安e生保长期医疗险

2、希望赔付概率大，可以选免赔额5000元，或者累计五千：平安e生保2022互联网版、复星联合乐享一生

3、给老年人百万医疗险（到80岁）：安盛天平卓越孝欣老年综合医疗保险、中华联合中老年人医疗保险

4、给特殊人群：安盛天平卓越守护（高血压版）、安盛天平卓越守护百万医疗保险（糖尿病版）

5、给儿童：安盛天平卓越守护、平安e生保长期医疗险

以上就是小编给大家带来的关于'百万医疗有哪些 什么情况下赔付 '的探讨分享，希望大家通过阅读小编的文章之后能够有所收获！如果大家觉得小编的文章不错的话，可以多多分享给有需要的人。