百万医疗是确诊就给钱吗 百万医疗如何理赔
百万医疗是确诊就给钱吗 百万医疗如何理赔
“今年年初，我表妹在当地的保险公司花费732元购买了一份保额200万的百万医疗险，一年缴纳366元的保险金，保证续保6年。”
2019年，陈先生向节目组记者提出了求助，面对采访的镜头，陈先生如实地控诉道。
据陈先生的介绍，2019年的二月份，陈先生的表妹被医生确诊了患有乳腺癌，经过一系列的治疗，所有的治疗费用算下来总共花了5万多。
陈先生想到了表妹现在治疗费用数额符合表妹当时购买的200万保额百万医疗险的条件，于是，陈先生就向保险公司申请了理赔。
半个月之后，陈先生等到了保险公司的理赔通知书，但通知书上的理赔金额却让陈先生大吃一惊。
图| 赔付金额单
保险公司居然只赔偿51.95元！不到52元的理赔结果让陈先生和他的表妹都接受不了，随即陈先生就去保险公司给表妹讨要一个说法。
事情的真相是怎么回事？陈先生表妹的保险条款是如何规定的？她最终能否得到满意的赔偿结果？
2019年年初，陈先生的表妹突然给陈先生打去了电话：想让陈先生和她一起去保险公司购买保险。
表妹的话让陈先生有些猝不及防，不知道表妹为什么突然想要买保险。
于是在陈先生的一番追问下，陈先生的表妹跟陈先生说明了原由：最近一段时间她的身体有些不舒服，害怕自己的身体出现什么问题，就想去买一份医疗保险以防万一。
陈先生点点头表示明白了表妹的意思，也同意了和表妹一起去买保险。
图 | 保险公司
几天后，陈先生带着自己的表妹去了一家当地信誉很高的保险公司去购买保险。
在去购买保险之前，陈先生特意去了解了一下医疗保险包括的各类产品以供表妹进行选择。
陈先生的表妹听了陈先生的分析，最终确定购买了一份百万医疗险，一年需要缴纳保费366元，保额200万。
图 | 保险合同
这种百万医疗保险基本上是1年1保，1年只需要366元，这对于陈先生的表妹基本算不上是一份负担，更多的是一份对自己人身安全的保障。
然而，天有不测风云，在2019年的2月份，陈先生表妹的身体突然出现不适，被紧急送医之后，经医生的诊断被确诊了乳腺癌。
这对陈先生的表妹简直就是晴天霹雳，没想到自己担心的事情居然真的发生了。
不过，幸运的是，乳腺癌能够通过切除乳房的方法进行治疗。
经过一系列的检查之后，陈先生的表妹在3月份做了手术，切除了病变的乳房。
图 | 做手术
乳房切除之后，为了保持原本的体型，陈先生的表妹要求医生给自己植入“义乳”——人工乳房。
陈先生的表妹出院后，计算了自从身体检查到完成治疗期间花费的大大小小的治疗费用，总计达到了五万多。
其中医保给陈先生的表妹报销了2万多，她自己自费1万7千多块钱。
想到表妹自费的医疗费用超过了百万医疗险免赔额1万元的限制，陈先生把表妹治疗的账单证明递交给保险公司，并且向保险公司申请了理赔。
图 | 保险理赔申请书
其中，免赔额1万元的意思是指被保险人与保险公司签合同时双方共同约定的免赔限制是1万元。
当被保险人的医疗费用没有超过1万元的时候，保险公司是不会予以理赔的，需要被保险人自行承担医疗费用；当被保险人的医疗费用超过1万时，保险公司就会对超出的部分进行理赔。
陈先生自己也盘算了一下，1万7千多元，减去免赔金1万元，保险公司也应该给他的表妹理赔7千多块钱。
想想缴纳保险金的时候才366块钱，现在能理赔7千多块钱也很不错了，心里也觉得这个百万医疗险买得挺值得。
图 | 理赔通知书
半个月之后，陈先生收到了保险公司的理赔通知书，当他看到理赔通知书上的理赔金额的时候，让他如遭晴天霹雳一般愣在原地。
保险公司的理赔款居然之后51.95元，这让陈先生和他的表妹无法接受，再怎么计算也不可能只有50多块钱啊。
想不通的陈先生就给保险公司打电话询问情况。
据保险公司给出的解释是：陈先生的表妹的治疗费用中有很大一部分是“义乳”和特许超声检查项目的花费，这部分费用是不在陈先生的表妹购买保险的报销范围内的，只能对陈先生说一声抱歉。
但保险公司的解释还是不能说服陈先生。
图 | 陈先生
于是，陈先生就去找记者，并将发生在陈先生表妹身上的事情告诉了记者，随后记者向保险公司致电。
经过记者跟保险公司的工作人员协商，保险公司向陈先生和记者保证：会重新审理陈先生表妹的理赔事宜，核实清楚之后会给记者打电话说明情况。
几天之后，记者接到了保险公司打来的电话，电话对方的人称自己是保险公司客服部的王先生。
王先生向记者解释：经过保险公司对陈先生表妹情况的核查，确实是保险公司的问题。公司把陈先生表妹的赔付金额算错了数，赔付的总金额应当是537.95元。
随后保险公司的王先生也主动对陈先生道歉，希望陈先生可以谅解公司的过失。
图 | 调解
虽然现在的赔付金额比之前的51.95元翻了10倍之多，但还是不能让陈先生接受。
当初承诺200万保额，自费也花了1万7千多，现在却只赔付500多块钱，这怎么都说不过去。
陈先生拿着这500多，心里也不是滋味。
在记者的见证下，陈先生向保险公司的王先生提出了自己的质疑：当时购买保险的时候，其中有一项条款说的是若被保险人身患癌症等重症疾病是能够进行报销的，而且是报销免赔额之外的所有自费费用，但是现在为什么报销的金额远远少于陈先生表妹自费的金额？
图 | 保险条款
确定理赔项目的范围也是出于保险公司对成本的控制，若是所有的项目都进行理赔那保险公司根本不会继续运转下去。
而且据保险公司的工作人员核查后，陈先生表妹的费用有很大一部分是花在义乳和特需超声检查上面的。
这一部分的费用是不在公司的百万医疗险保障范围的，所以陈先生的表妹拿到500多的理赔金也是在合理的范围之内。
其实，保险公司对没有报销义乳安装的费用和特需超声检查费用的免责声明也给出了解释。
图 | 免责声明
确定理赔项目的范围也是出于保险公司对成本的控制，若是所有的项目都进行理赔那保险公司根本不会继续运转下去。
况且从医学的角度上说，陈先生的表妹切除病变的乳房之后还是能够正常生存，并不会危及到被保险人的生命安全。
安装义乳只是为了保持形体上的完整，满足被保险人对美观的需求。
而且义乳有很多选择性，它的材质、形态、功能等的不同都会使义乳的价格有所不同，其中也有很多的不可控因素。
保险公司为了控制成本和公司的正常运转就会有选择地进行报销，一般保险公司只会报销必须的医疗费用。
图 | 特需门诊
而且特需超声检查也是被保险人自己的选择，若是考虑费用的问题，那完全可以考虑普通的检查。
特需超声检查也就是特需门诊，特需门诊的优势就是环境比一般的门诊条件要好，能在一个安静舒适耳朵环境下就诊。
当然，医疗器械和医生的专业程度也比普通的门诊要更高一个档次，就诊的时间也相对长一些。
就像是去医院挂号，普通号一般只需要15--20元左右，而专家号则需要200元，甚至更高。
病患出于为自己的身体考虑当然是在条件允许的情况下选择更好的，所以这并不是必须的医疗费用，也不是保险公司考虑的因素。
图 | 医保报销
除此之外，百万医疗险还需要考虑被保险人的既往病史、先天性疾病、自然灾害、天灾、故意伤害或杀害被保险人导致恶性骗保等这些不可控因素都需要考虑在内，这样才能更好的保证百万医疗险的合理性和实用性。
而且现在各种类型的百万医疗险都会利用低价的保费，高额度的保额来吸引客户的购买。
这些高保额的百万医疗险都会设置免赔额1万元，这也是保险公司设置百万医疗险的初衷。
免赔额1万元实际上也是考虑了购买保险的客户的心理，若是设置太高则会降低人们的购买欲望，若是设置太低，则会加大保险公司的理赔负担。
图 | 免责详情
若被保险人的医疗费用低于1万元，除了医保报销之外，被保险人自费费用也会降低很多，基本上也没有购买保险的必要，同时也会为保险公司自动筛选掉小额理赔的被保险人。
而大额的医疗费用出现的频率较之于小额的医疗费用要小很多，况且重症疾病的治疗费用也绝不仅仅只有1万元，所以保险公司还是会把重心放在高额医疗费用上。
而且据记者采访，陈先生的表妹购买的这份保险可以6年保证续保，对于表妹来说也是一件好事。
毕竟乳腺癌是一种存在着复发可能性的疾病，后期还需要漫长的康复治疗，这些费用都可以通过百万医疗险来报销，也间接的为陈先生的表妹省下了一笔钱。
图 | 保证续保条款
所谓的6年保证续保其实是指在你购买这种百万医疗险之后的6年，不管被保险人在这6 年内发生任何事情，保险公司都没有任何理由拒绝你的续保申请，而且在续保期间也不能增加保费。
但是根据被保险人的年纪的不同，保费也会相应地有所变化。
对于这件事，被保险人和保险公司双方都没有做错什么，只是恰巧报销费用只有500多。
图 | 保险工作人员
但保险公司的工作人员在计算陈先生表妹的医疗报销费用上出错，这确实是保险公司的不专业，应该受到相应的批评。
大家购买医疗保险的初衷也是为了给自己的人身安全获得一个保障，所以在购买保险的时候，一定要看清楚保险合同的保障条款和保险的免责声明。
要清楚自己的情况是否符合保险公司的理赔标准，这样才能更好地维护自己的合法权益，保障自己能够拿到属于自己的理赔金，减少理赔的争议。
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