商业医疗险车祸报销吗 报销范围包含哪些

商业医疗险车祸报销吗 报销范围包含哪些

【案情简介】

2017年12月20日17时许，孙某因醉酒无证驾驶摩托车与案外人李某电动三轮摩托车发生交通事故受伤。经公安机关交通管理部门认定，孙某、李某均负此事故的同等责任。2018年1月26日，孙某要求医保支付超过第三人责任部分的医疗费用。医保机构依据《中华人民**国社会保险法》及当地《人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》相关规定，决定不予支付孙某医疗费用。

【法律分析】

根据《中华人民**国社会保险法》第三十条第（二）项规定应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，如果当事人因交通事故受伤产生的医疗费用，应根据交警认定的双方在交通事故中的责任比例，各自承担相应费用。

根据《济南市职工基本医疗保险办法》（2014年市政府令252号）第二十四条 经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、**或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。及《济南市居民基本医疗保险实施办法 》（济政字〔2019〕90号）第十八条第（一）项规定因违反有关法律规定所致伤病的，发生的医疗费用居民医保基金不予支付。因此，如第三人赔付的金额不足以支付全部医疗费用的，应根据当事人在交通事故中的具体行为确定是否报销。如当事人在交通事故中存在违法甚至犯罪行为行为，则无法通过医保基金报销医疗费用。

【典型意义】

单位和个人缴纳的医疗保险费、设立的医疗保险基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的相互共济来分担参保人患有大病的风险，如果医疗保险基金将第三人实施的侵害行为或参保人实施违法犯罪导致的意外伤害也纳入报销范围，则违反了建立医保基金的初衷，侵害了所有参保人员的权益，既符合社会医疗保险规定，也符合社会最基本、最普遍的行为规范。

某医保局按照《市医保局关于交办某医院举报线索函》的要求对某院进行了稽核，发现该医院在履行医疗服务协议过程中存在的检查、治疗项目与收费项目不符、医院内部管理不规范等问题，对该医院作出了《关于对某医院稽核存在问题的通报》，发送至包括该医院在内的全市20个定点医疗机构和医保局所属医疗保险经办机构。通报中认定了医院的具体违规行为，要求经办机构根据《定点医疗机构服务协议》规定，3倍扣除其违规费用，在年度集中考核评分中扣分，针对医院内部管理不规范问题，责令加强内部管理，并要求医院在规定时间将存在问题整改到位，形成书面整改报告上报医保局。经办机构按通报要求，已经在与医院核定2020年6月的医保基金支付费用中3倍扣除了395736元。

医院认为医保局作出的《通报》，名为通报实为行政处罚，应当认定为可诉的具体行政行为。该通报作出的行政处罚缺乏事实根据，依法不能成立，应予撤销。

**认为属于行政诉讼的受案范围，予以受案。并依法作出了撤销了医保局作出的《关于某医院稽核存在问题的通报》判决。

一、相关法律问题的探讨

（一）《协议》的法律属性。定点医疗机构服务协议的目的系为管理医疗保险基金、使参保人员享受优质价廉的医保服务。将医疗机构确定为定点医疗机构，属于行政机关所属法律法规授权的组织为实现公共利益和行政管理目标而签订的行政协议。所以依据协议作出的对当事人权益产生影响的处理决定，属于具体行政行为，具有可诉性，这也是**认为属于行政诉讼的受案范围的原因。

（二）《通报》的法律属性。该通报的发布主体具有权威性，发布的内容具有很强的针对性，对相关的后续处理做了明确的规定，客观上可能对医院的权益产生实际影响，所以该通报不属于行政机关内部指导行为，而是属于行政机关作出的对医院权利产生实际影响的具有外部法律效力的行政行为。所以该通报具有可诉性，这也是**作出撤销通报判决的原因之一。

（三）根据《协议》相关条款3倍扣除其违规费用的法律属性。

通报中认定了医院的具体违规行为，并要求其所属单位医疗保险经办机构根据《协议》规定3倍扣除其违规费用，其中加倍扣除违规费用，属于以减损当事人权益或者增加当事人义务的方式予以惩戒的行为，具有处罚性质。

（四）依据《协议》作出处理的时效性。**认为，经办机构与医院医院于2019年、2020年均签订有《协议》，协议有效期均为一年。医保局认定的医院的违规行为多为2019年发生的行为，医保局却以双方2020年签订的《协议》的相关条款为依据进行认定处理，属于适用依据错误。

二、案件的启示

（一）《通报》属于具体行政行为，具有可诉性。通报批评是《行政处罚法》规定行政处罚的形式，既可以制裁、教育违法者，又可以广泛地教育社会公众，是行政主体以公开、公布的方式，使被处罚人的名誉权受到损害的一种行政处罚形式。《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》都没有规定可以对定点机构违法行为通报的条款。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称2号令）第三十九条规定，医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取通报批评。这是行政机关对其所属单位的通报，属于行政机关内部指导行为。但2号令也没有规定医保部门可以针对医疗机构的违法、违规、违约行为对外发布“通报”。所以，医保部门应当慎用通报。

（二）依据《协议》处理，也应遵循“法不溯及既往”原则。两定机构服务协议属于医保部门为实现公共利益和行政管理目标而签订的行政协议，应当按照法律法规的相关规定遵循“法不溯及既往”原则。不得用“新协议”条款，处理该协议签订前发生的违约行为。如定点医疗机构行为既违反“新协议”，又违反“旧协议”，应依据违约行为发生时生效协议的规定进行处理。

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