商业医疗保险门诊可以报销吗 怎么报

商业医疗保险门诊可以报销吗 怎么报

　　近期，“甲流”二字频上热搜，部分洛阳市民也有“中招”。有人咨询，不小心得了甲流，门诊看病医保咋报销？记者就此咨询了洛阳市医保部门。

　　●门诊报销

　　“其实不只是甲流，一些常见疾病到医院门诊就医都能享受一定的医保报销政策。”洛阳市医保中心有关工作人员介绍，以甲流为例，多数市民患病后习惯直接到医保定点药店购药，这种情况下一般只能刷医保个人账户余额，且由于药店药价属于市场行为，价格上并不统一。而到集采定点医疗机构就医，药品价格实行零加价，参保人在使用医保个人账户的同时，还能享受一定的报销比例。

　　如果你是职工医保参保对象：

　　起付标准。起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准，各级别定点医疗机构就医结算起付标准分别为：

　　(一)社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村集体卫生室及公立门诊部不设起付线。

　　(二)二级(含二级、县三级)及以下定点医疗机构起付线为20元/次。

　　(三)三级定点医疗机构就医结算起付线为40元/次。

　　(四)起付线以下费用由个人自付。

　　支付限额。一个参保年度内，在职职工医保基金支付门诊统筹年度*高报销限额1500元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹*高报销限额2000元/人；门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度*高支付限额。门诊统筹费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助支付范围。

　　统筹基金支付比例。一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、*高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：

　　(一)社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村集体卫生室及公立门诊部支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5个百分点。

　　(二)二级(含二级、县三级)及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%。

　　(三)三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。

　　值得注意的是，门诊统筹年度*高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，限本人使用。

　　“可以看出，社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院等基层医疗机构的起付线低，且门诊医疗费用的统筹基金支付比例略高，推荐大家可就近至参保地定点基层医疗机构就医。”该工作人员介绍。

　　如果你是居民医保参保对象：

　　普通门诊医疗待遇。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照50%比例报销，年度报销封顶线260元/人。原个人(家庭)账户余额不清零，可继续在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构使用完毕为止。

●有关家庭共济

　　“还有一种情况就是学生到门诊就医。一般来说，学生群体主要参加的是居民医保，到参保地的社区卫生服务站、社区卫生服务中心等基层医疗机构就医时，首先可以享受到居民医保相关的普通门诊医疗待遇。”该工作人员介绍，如果家长同时是我市职工医保的参保对象，那么使用家庭共济后，其自付部分也可以使用家长的职工医保个人账户余额予以支付。

　　举例：小宝(化名)是洛龙区某小学学生，参加了我市城乡居民医保，近期身感不适到就近社区卫生院就诊后，经诊断为甲流感染，医生开具奥司他韦颗粒、鱼腥草颗粒、布洛芬等药物，产生医疗费用161.32元，在结算时使用居民医保结算报销了78.14元，需自费83.18元。经结算处工作人员提醒，使用“河南医保”小程序绑定了其母亲的职工医保账户，83.18元使用门诊共济也刷了社保卡，个人没有支付现金。

　　家庭共济，是家庭成员间个人账户共济制度，主要是实现家庭成员之间个人账户余额的“共享”。

　　当前办理家庭成员个人账户共济主要有三种方式：在微信及支付宝平台下搜索“河南医保”小程序办理；网上搜索“河南省医疗保障公共服务平台”，通过个人网厅进行办理；直接到各医保中心进行线下办理。以“河南医保”微信小程序为例，搜索“河南医保”进入小程序，选择“我要办”，随后依次找到并点击“家庭信息维护”“家庭成员信息维护”“家庭成员绑定信息维护”，按照操作流程进行绑定。值得注意的是，每次只能“一绑一”，不可以“一绑多”。

　　绑定后，家庭成员就医时，刷个人社保卡或医保电子凭证，即可跳转被绑定职工医保个人账户。需注意，结算时刷的是就医家庭成员的社保卡，而不是被绑职工的社保卡。（洛报融媒·洛阳网记者 谢娜娜 通讯员 田超）（通讯员供图）

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